5月6日，中國水利水電第六工程局組織人員在莊河市污水處理廠(chǎng)施工時(shí)，因水池輸水閘門(mén)突然涌出大量污水，造成1名工人淹溺致死。

（一）事故基本情況

1.工程基本情況

莊河市污水處理廠(chǎng)二期工程建設內容為新建污水處理能力為5萬(wàn)噸/日的處理廠(chǎng)1座，同時(shí)對原污水處理廠(chǎng)一期3萬(wàn)噸/日的出水進(jìn)行合并處理。

2.事故涉及單位情況

建設單位：莊河市城鄉規劃建設局（以下簡(jiǎn)稱(chēng)莊河市城建局），為莊河市政府工作部門(mén)。2014年11月20日，莊河市城建局與中國水利水電第六工程局有限公司和沈陽(yáng)北方建設股份有限公司組成的聯(lián)合體簽訂了《建設工程施工合同》，中國水利水電第六工程局有限公司負責工程的土建施工，沈陽(yáng)北方建設股份有限公司負責設備安裝施工，2015年4月25日，莊河市城建局與撫順誠信石化工程項目管理有限公司簽訂了《建設工程監理合同》。

施工單位：中國水利水電第六工程局有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)水利水電六局），該公司具有水利水電工程施工總承包壹級、市政公用工程施工總承包壹級、房屋建筑施工總承包貳級等資質(zhì)。安全生產(chǎn)許可證在有效期內。

監理單位：撫順誠信石化工程項目管理有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)撫順誠信石化管理公司），該公司具有房屋建筑工程、化工石油工程、市政公用工程等監理甲級資質(zhì)。

污水處理廠(chǎng)一期運營(yíng)單位：東達集團莊河水務(wù)有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)東達莊河水務(wù)公司），該公司具體負責莊河市污水處理廠(chǎng)一期的運營(yíng)工作。

3.發(fā)生事故的粗格柵間提升泵房概況

本次發(fā)生事故的粗格柵間提升泵房位于莊河市污水處理廠(chǎng)一期，2009年建成，產(chǎn)權屬于東達莊河水務(wù)公司，主要由提升池、配水池、預留提升池和配電室組成（詳見(jiàn)下圖）。本次事故發(fā)生地為預留提升池，為莊河市污水處理廠(chǎng)二期預留，事故發(fā)生前未投入使用。預留提升池尺寸為長(cháng)7.8米、寬4.3米、高12米，東西兩側底部有兩個(gè)鑄鐵進(jìn)水閘門(mén)，尺寸為0.8米*0.8米。其北側配水池與提升池連通，水深為8米。東達莊河水務(wù)公司每年對提升泵房維護保養一次，2016年4月8日對提升池進(jìn)行了清理，對配水池和預留提升池的閘門(mén)能否開(kāi)啟進(jìn)行了檢查，檢查方式為快速開(kāi)關(guān)閥門(mén)，檢查閘門(mén)能否提升關(guān)閉。

圖1 粗格柵間提升泵房平面示意圖

泵房地面

8m

圖2剖面示意圖

4.體系認證情況

水利水電六局于2013年10月11日，取得中質(zhì)協(xié)質(zhì)量保證中心頒發(fā)的《職業(yè)健康安全管理體系認證證書(shū)》，有效期至2016年10月10日。

（二）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及救援情況

4月26日，孔慶芳與王剛聯(lián)系，協(xié)商將粗格柵間提升泵站門(mén)打開(kāi)，水利水電六局要安排作業(yè)人員進(jìn)入提升泵站對預留提升池進(jìn)行抽水作業(yè)，以便抽水后進(jìn)入預留提升池底進(jìn)行水泵基礎施工。由于池內有淤泥及池壁滲水等原因，到5月4日，水才抽至底部淤泥部位，局部淤泥厚度達0.6米。5月5日，作業(yè)人員下到池內進(jìn)行淤泥清理。

5月6日下午12時(shí)30分左右，水利水電六局安排作業(yè)人員范厚國、徐林、梁成奎和劉玉芝四人，進(jìn)入莊河市污水處理廠(chǎng)一期粗格柵間預留提升池底部進(jìn)行水泵基礎施工作業(yè)。池上由力工班長(cháng)陳廣友帶領(lǐng)兩名工人負責監護工作。范厚國和徐林負責用自吸泵抽水，梁成奎（死者）和劉玉芝負責在混凝土底板上用沖擊電鉆打眼安裝鋼筋。13時(shí)10分左右，西側進(jìn)水口閘門(mén)突然往池里流入大量污水，水流很快形成漩渦狀，將作業(yè)人員沖倒。徐林和范厚國由于靠近爬梯，抓住爬梯在池上監護人員的幫助下爬了上來(lái)，劉玉芝抓住起重機吊鉤后，池上的監護人員啟動(dòng)起重機將劉玉芝救了上來(lái)。梁成奎由于被水沖倒未能爬起來(lái)。

陳廣友立即向孔慶芳報告，孔慶芳接到報告后，分別向劉耀文和莊河市城建局王勝副局長(cháng)、王曉東科長(cháng)報告了事故情況，王勝副局長(cháng)、王曉東科長(cháng)和劉耀文于5月6日13時(shí)20分，先后趕到事故現場(chǎng)組織救援。因池內水位在4米左右，人員無(wú)法進(jìn)入池內救援，立即啟動(dòng)隔壁水池4個(gè)泵同時(shí)抽水，在14時(shí)左右，水池水位降到1米左右，池內不再產(chǎn)生漩渦時(shí)，劉耀文派2個(gè)人在安全繩的保護下下池救人，下池3分鐘左右，發(fā)現梁成奎耳朵露在水面西南角。14時(shí)05分左右，把梁成奎從水池中打撈出來(lái)，發(fā)現梁成奎已經(jīng)死亡，立即送往殯儀館并通知家屬。

（三）事故發(fā)生的原因和性質(zhì)

經(jīng)事故調查組現場(chǎng)勘察、專(zhuān)家技術(shù)分析、詢(xún)問(wèn)事故有關(guān)人員并調閱相關(guān)資料，認定造成此次事故發(fā)生的原因如下：

1.直接原因

根據專(zhuān)家組現場(chǎng)勘查，預留提升池進(jìn)水閘門(mén)及閘門(mén)滑道均完好無(wú)損，閘門(mén)提升機在電動(dòng)檔上，電源已關(guān)閉，因此排除閘門(mén)破損泄漏和誤操作閘門(mén)提升機放水的可能性。配水池內有約50厘米厚的沉積淤泥，預留提升池內西側進(jìn)水口閘門(mén)附近有約30厘米厚的沉積淤泥。

經(jīng)專(zhuān)家計算，該提升池進(jìn)水閘門(mén)所受的水壓力約為49千牛，按該閘門(mén)下間隙為0.2米計算，最初流量約為1.2 立方米/秒，按該閘門(mén)下間隙為0.1米計算，最初流量約為0.6 立方米/秒。當配水池、北側提升池水位降低后，流量將逐步減少。隨著(zhù)預留提升池水位上漲，流量逐漸降低，最終3個(gè)水池水位將達到平衡。通過(guò)計算，符合事發(fā)現場(chǎng)預留提升池5分鐘內達到4米深水量的情況。

綜上，經(jīng)勘察和計算，配水池及預留提升池內的沉積淤泥和雜物致使閘門(mén)關(guān)閉不嚴，留有縫隙。在預留提升池抽水、反復進(jìn)水過(guò)程中水的沖刷、沖擊電鉆的振動(dòng)和配水池高水位水壓的壓力下，縫隙下的沉積的淤泥和雜物產(chǎn)生松動(dòng)，造成污水突然泄出，是造成本次事故發(fā)生的直接原因。

2.間接原因

（1）水利水電六局違反《有限空間安全作業(yè)五條規定》第一條“必須嚴格實(shí)行作業(yè)審批制度，嚴禁擅自進(jìn)入有限空間作業(yè)”的規定，未實(shí)行作業(yè)審批制度，擅自進(jìn)入有限空間作業(yè)；違反《建設工程安全生產(chǎn)管理條例》第二十七條：“建設工程施工前，施工單位負責項目管理的技術(shù)人員應當對有關(guān)安全施工的技術(shù)要求向施工作業(yè)班組、作業(yè)人員作出詳細說(shuō)明，并由雙方簽字確認”的規定，有限空間作業(yè)的安全技術(shù)交底針對性不強，沒(méi)有對有限空間作業(yè)的防淹溺措施進(jìn)行交底；違反《安全生產(chǎn)法》第二十二條（二）：“組織或者參與本單位安全生產(chǎn)教育和培訓，如實(shí)記錄安全生產(chǎn)教育和培訓情況”的規定，三級安全教育檔案填寫(xiě)不全，未記錄安全生產(chǎn)教育和培訓的時(shí)間，公司級教育人員未簽字；風(fēng)險辨識不足，未辨識出存在淹溺的安全風(fēng)險，未及時(shí)發(fā)現并消除事故隱患，在配水池與北側提升池高水位運行情況下進(jìn)行作業(yè)，導致預留提升池西側閘門(mén)污水突然泄漏，是造成本次事故發(fā)生的重要原因。

（2）撫順誠信石化管理公司現場(chǎng)監理人員違反《建設工程監理規范》（GB/T50319-2013）5.5.2條：“項目監理機構應審查施工單位現場(chǎng)安全生產(chǎn)規章制度的建立和實(shí)施情況，并應審查施工單位安全生產(chǎn)許可證及施工單位項目經(jīng)理、專(zhuān)職安全生產(chǎn)管理人員和特種作業(yè)人員的資格，同時(shí)應核查施工機械和設施的安全許可驗收手續”的規定，對施工單位現場(chǎng)安全生產(chǎn)規章制度的建立和實(shí)施情況審查不力，未能督促施工單位制定并執行有限空間作業(yè)審批制度；違反該項目《監理規劃》“2.4 安全、文明監理工作程序：a.審查施工安全技術(shù)措施。審查并落實(shí)施工中的安全教育內容，嚴禁違章作業(yè)。特殊作業(yè)必須持證上崗;b.安全監理工程師現場(chǎng)安全檢查時(shí)，若發(fā)現違章作業(yè)者，應停止其作業(yè)；若發(fā)現安全隱患，應責令停工整改。不定期地組織綜合安全檢查，并按有關(guān)規定組織評定”的要求，未督促施工單位及時(shí)發(fā)現并消除事故隱患，對施工單位安全技術(shù)交底和安全教育培訓工作監理不到位，是造成本次事故發(fā)的間接原因。

3.事故性質(zhì)

經(jīng)調查認定，莊河市污水處理廠(chǎng)二期工程“5.6”淹溺事故是一起生產(chǎn)安全責任事故。

（四）事故責任分析和對事故責任者的處理意見(jiàn)

根據《安全生產(chǎn)法》的相關(guān)規定，市安監局對負有主要責任的水利水電六局和撫順誠信石化管理公司及事故相關(guān)責任人做出了處罰。

（五）預防事故重復發(fā)生采取的措施

事故發(fā)生后，市安監局要求水利水電六局和撫順誠信石化管理公司采取如下防范事故重復發(fā)生的措施：

1.水利水電六局：一是要認真吸取事故教訓，嚴格落實(shí)安全生產(chǎn)責任，加強對項目部的安全管理工作，對存在的事故隱患及時(shí)排查并監督整改，整改應落實(shí)責任人、措施、時(shí)限、資金及整改完成時(shí)間等；要進(jìn)一步強化和落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任，加強從業(yè)人員安全技能培訓，提高從業(yè)人員安全素質(zhì)和安全意識，有效防范各類(lèi)事故發(fā)生。二是要嚴格按照《有限空間安全作業(yè)五條規定》的要求實(shí)行作業(yè)審批制度，嚴禁擅自進(jìn)入有限空間作業(yè)；要增強安全風(fēng)險辨識能力，及時(shí)發(fā)現和消除現場(chǎng)的不安全因素。要將事故情況向職業(yè)健康安全管理體系認證機構--中質(zhì)協(xié)質(zhì)量保證中心進(jìn)行通報，由中質(zhì)協(xié)質(zhì)量保證中心對本單位的安全管理體系運行情況進(jìn)行評估，提出整改意見(jiàn)并督促整改。水利水電六局要嚴格按照職業(yè)健康安全管理體系的要求開(kāi)展各項工作。

2.撫順誠信石化管理公司：要認真貫徹落實(shí)《安全生產(chǎn)法》、《建設工程安全生產(chǎn)管理條例》等法律法規，嚴格遵守《建設工程監理規范》的各項要求，切實(shí)履行監理職責。要加強對監理人員安全意識和責任意識的教育，增強監理人員的責任感，真正負起監理職責；要細化監理職責，強化考核，制定切實(shí)可行的措施，保證監理人員能及時(shí)發(fā)現和制止施工現場(chǎng)存在的安全隱患。發(fā)現安全事故隱患時(shí)，應立即向施工單位提出整改要求；情況嚴重時(shí)應暫時(shí)停止施工，有效防范和遏制各類(lèi)事故的發(fā)生。要開(kāi)展職業(yè)健康安全管理體系認證工作，以職業(yè)健康安全管理體系為指導開(kāi)展各項工作，有效履行監理職責。

3.建設行政主管部門(mén)：要嚴格落實(shí)安全生產(chǎn)監管職責，督促各責任主體落實(shí)安全責任。要深入開(kāi)展建筑行業(yè)“打非治違”行動(dòng)，不斷鞏固專(zhuān)項行動(dòng)成果。要根據工程規模、施工進(jìn)度，合理安排監督力量，制定可行的監督檢查計劃，確保建筑安全生產(chǎn)監督檢查工作取得實(shí)效。