某航空公司的一架飛機在爬升到17300英尺時(shí)，突然發(fā)出一聲巨響，機長(cháng)對面的風(fēng)擋飛脫，巨大的空氣壓差將機長(cháng)上半身從風(fēng)擋缺口處吸出機外，乘務(wù)員目疾手快，拼命拽住機長(cháng)的腿，副駕駛緊急下降就近機場(chǎng)著(zhù)陸，機長(cháng)被送往醫院，治療骨折和凍傷。事后查明，這是一起更換風(fēng)擋時(shí)使用了略短螺釘的維修事故造成的飛行不安全事件?，F將維修事故按照美國boeing公司推薦的MEAD分析方法做一個(gè)MEAD調查途述和羅列所有誘發(fā)因素，以便對癥下藥，各個(gè)擊破，達到解決問(wèn)題的目的。文中觀(guān)點(diǎn)僅供參考，鑒于作者的水平有限，僅起拋磚引玉的作用。

MEAD全稱(chēng)是Maintenance Error Decision Aid即維修差錯判斷輔助，是一種致力于調查致錯因素的工具或方法。MEAD發(fā)展小組是九年前由FAA委托波音公司來(lái)成立MEAD發(fā)展小組，用于研究維修工作中的差錯是在什么樣誘發(fā)因素下發(fā)生的，到1997年7月完成實(shí)驗測試，并由波音公司決定向世界的客用戶(hù)“推銷(xiāo)”這一理念以改進(jìn)安全工作。目前它已被越來(lái)越多的飛機維修企業(yè)所關(guān)注。

該事件的MEAD調查敘述：事情得從出事兩天前說(shuō)起，夜班值班的車(chē)間主任前一段時(shí)間一直值白班，但現在他要上5個(gè)星期以來(lái)的第一個(gè)夜班，他便早早來(lái)到車(chē)間與另一位干部辦理工作交接以確定工作任務(wù)。他發(fā)現工作量很大且一個(gè)組長(cháng)和一個(gè)拿雙照的機械員休病假，還注意到前面一班的人手也很缺，計劃單上明天早上接班人員還要超時(shí)超量清洗所換風(fēng)擋的飛機。所以他決定自己更換風(fēng)擋，以便到時(shí)將適航的飛機交清洗組做清潔工作。

盡管51歲的他已有兩年沒(méi)干過(guò)換風(fēng)擋這項工作，也沒(méi)帶隨身使用的老花鏡，但他還是在凌晨三點(diǎn)著(zhù)手工作，找出維修手冊關(guān)于更換風(fēng)擋程序的部分，簡(jiǎn)單翻閱了一下手冊后確信這是一項很簡(jiǎn)單的工作。工藝卡上沒(méi)有標明是必檢項目，這樣就不需要2個(gè)人簽字，對于此項不是“關(guān)鍵性”項目他很高興，因為那一晚上要找兩名機械員的確很困難。

拆下舊風(fēng)擋后，發(fā)現一些螺釘已被腐蝕，需要全部換成新螺釘，他查過(guò)件號是PNA211-7D，存放螺釘的貨架處燈光很暗，標識和標簽因破損和油污而辨認不出，值班主任比對了一下便確認自己找到了正確的螺釘盒并數出84個(gè)螺釘，外加更長(cháng)一點(diǎn)的用于邊角位置，他沒(méi)有注意到找到的螺釘比拆下的螺釘略短。用于更換風(fēng)擋專(zhuān)用的扭矩限制螺絲刀已過(guò)校驗期，在沒(méi)有其它可用工具的情況下，值班主任要求工具管理員調到20英寸磅，并親自用兩個(gè)表對比檢查了一下認為沒(méi)有問(wèn)題。飛機是被倒拖入機庫的，機頭比較靠近關(guān)閉的機庫大門(mén)，通常冬季關(guān)閉機庫門(mén)以隔離冷風(fēng)和雨雪是公司的慣例，但工作梯無(wú)法放在機頭正前方，而是在機頭一側，這是他干活不舒服的位置，由于個(gè)子矮小，身子跨過(guò)機頭安裝螺釘時(shí)無(wú)法看到螺釘，只能憑經(jīng)驗和感覺(jué)，直到有了他與工具管理員校準扭矩限制螺絲刀時(shí)相類(lèi)似的滑脫感覺(jué)力時(shí)便認為擰緊了。他也沒(méi)看到正常情況下很容易看清的螺帽周?chē)刺顚?shí)的埋頭孔區的一般情況下位置，也不知道他的擰緊感覺(jué)實(shí)際上不是扭矩限制在起作用，而是螺釘滑絲了。因為沒(méi)有壓力檢測要求，夜班值班車(chē)間主任安裝完畢并簽署完工作單后，按時(shí)交給了清潔組。兩天后，飛機飛到高度17300英尺時(shí)，發(fā)生了文章開(kāi)頭提到的一幕景象。

以MEAD觀(guān)點(diǎn)看待這起維修差錯事故，評價(jià)在地面進(jìn)行維修工作的諸多環(huán)節有何不妥之處，也就是說(shuō)，通過(guò)逐一揀出在此事件之前一系列步驟中有可能是事故致因的各個(gè)誘發(fā)因素，其中包含管理方面和個(gè)人方面的人為因素，來(lái)達到“解剖麻雀”的目的。

MEAD觀(guān)點(diǎn)誘發(fā)因素之一：維修任務(wù)與人員相匹配嗎？所有的工作都是需要相應合適的人去完成的，值班車(chē)間主任當天晚上為找到足夠的機械員發(fā)愁。如果他手下有人，他可能不會(huì )安排自己更換風(fēng)擋，作為領(lǐng)導可以有更多的精力檢查屬下的工作。前面提到值班主任已注意到前一班人手不足，后一班人員超時(shí)超量工作，只能說(shuō)明一點(diǎn)，就是公司的維修人員狀況不佳，從數量上看嚴重不足。公司可能由于種種原因沒(méi)有留住合適的人或沒(méi)有及時(shí)培養適合的人或招聘合適的人，其所暴露的問(wèn)題表面是人數而深層次是組織上的問(wèn)題。因總體上適合該崗位的人員不足而不能完成或安排相應的工作，不能不說(shuō)是造成風(fēng)擋吹掉的一個(gè)客觀(guān)潛在因素。

MEAD觀(guān)點(diǎn)誘發(fā)因素之二：工具和設備適合所做的工作項目嗎？先講工具，用于安裝風(fēng)擋的專(zhuān)用扭矩限制螺絲刀已過(guò)了校驗期，按照《計量法》這是不能夠在生產(chǎn)領(lǐng)域中使用的，民航法規規章如55號令《計量管理規定》也有具體要求，民航計量器量值傳遞的精確性要求一定按照計量鑒定周期及時(shí)進(jìn)行校驗，再講設備，使用的工作平臺無(wú)法放置到機頭，維修人員需要身子跨過(guò)機頭，說(shuō)明后勤支援部門(mén)提供的前期準備不充分；拖車(chē)司機拖拽飛機到位情況不佳，如果空間允許，機頭被拖拽到相反方向可能更好一些；工作平臺多樣性方面不齊備，如果有干活很舒服和方便的工作梯，比如可探頭長(cháng)伸的工作梯為其服務(wù)的話(huà)，視野不發(fā)生問(wèn)題而事件也可能不會(huì )發(fā)生。人類(lèi)改造自然的能力可以憑借掌握在手中的工具來(lái)衡量先進(jìn)的程度，而工具、設備、設施的匱乏不能不說(shuō)是造成事故的一個(gè)物質(zhì)準備因素。

MEAD觀(guān)點(diǎn)誘發(fā)因素之三：個(gè)人技能足以用來(lái)做這項“簡(jiǎn)單”的工作嗎？這項任務(wù)對夜間值班車(chē)間主任來(lái)講已經(jīng)比較生疏了，已經(jīng)兩年未干過(guò)換風(fēng)擋這項工作，以前拆換風(fēng)擋的經(jīng)驗可能已經(jīng)忘記，由于整日忙于生產(chǎn)而未安排或參加相應項目的復訓，這就涉及到培訓部門(mén)崗位復訓的問(wèn)題。對一些安全性維修項目維修單位的培訓部門(mén)在具體的操作實(shí)施中，對各層次人員進(jìn)行相應層次的維修項目培訓是否到位，是否覆蓋到系統的各個(gè)方面，這本身就是一個(gè)值得挑戰的一個(gè)課題。不能不說(shuō)一個(gè)與事故看似聯(lián)系不大而無(wú)足輕重的培訓，對于發(fā)生嚴重后果的事件來(lái)講，相互關(guān)聯(lián)的內涵可涉及組織的深層次問(wèn)題。

MEAD觀(guān)點(diǎn)誘發(fā)因素之四：從“自檢”、“互檢”、“專(zhuān)檢”的三檢制度落實(shí)上講，有誰(shuí)對他的工作進(jìn)行復查？這個(gè)維修項目是否應該確定為必檢項目還有待進(jìn)一步商榷，但僅從工作“互檢”角度就經(jīng)不起檢查。應該公正地講，值班車(chē)間主任的工作責任心是值得嘉獎的，有條件要上沒(méi)有條件創(chuàng )造條件也要上的勁頭值得同行贊賞，但反過(guò)來(lái)講，沒(méi)有“金剛鉆”不攬瓷器活，更何況把安全視為生命線(xiàn)的民航行業(yè)早已把“金剛鉆”限定到嚴格的遵從工作單卡和各項安全制度上，為了防止蠻干和個(gè)人在工作中的失誤而總結出了配套的“三檢”制度?！叭龣z”制度在工作中落不到實(shí)處也是一個(gè)事故值得深思的問(wèn)題。

MEAD觀(guān)點(diǎn)誘發(fā)因素之五：從嚴格工作單卡上看，在執行過(guò)程中是不折不扣的嗎？他找出手冊，簡(jiǎn)單的看了一下，從形式上講是執行了工作單卡，不能否認沒(méi)看維護手冊，但看的效果如何不得而知。一條制度的制訂都是在總結前人實(shí)踐的基礎上為防止再犯雷同的錯誤而制定的，里面凝結著(zhù)眾人的經(jīng)驗和智慧，甚至血的經(jīng)驗和教訓。目前，我們正處于從蘇制經(jīng)驗維護向英美制工作單卡維護方式的轉變中，這個(gè)彎要轉好并不容易，習慣性的下意識里可能忽視維護規程或維護手冊的權威性。不嚴格執行工作單卡是容易出差錯的，甚至是流血和生命的代價(jià)。

MEAD觀(guān)點(diǎn)誘發(fā)因素之六：從個(gè)人事務(wù)來(lái)講，準備好干這些工作的所謂小道具了嗎？他是老花眼，卻沒(méi)戴老花鏡。老花眼沒(méi)戴老花鏡就有眼花之嫌，相類(lèi)似的還有上機坪不佩帶通行證、上夜班檢查飛機外表面不帶手電筒、上飛機蒙皮踩踏不穿合適的皮鞋、工作時(shí)不帶勞動(dòng)防護用品。也許這些在某些人眼里算不了什么，工作起來(lái)就有諸多不便之處。如果準備不足即使是細微之處都會(huì )造成可能相當不利的影響。誰(shuí)講維護作風(fēng)不可琢磨？他可從細微處體現了一個(gè)人的維護作風(fēng)，它以一些很具體的行為或表象來(lái)體現出來(lái)。個(gè)人事務(wù)準備上的疏忽大意有時(shí)也是造成事故的誘發(fā)因素。

MEAD觀(guān)點(diǎn)誘發(fā)因素之七：從當時(shí)的環(huán)境來(lái)看，工作環(huán)境適合人進(jìn)行工作嗎。本能上沒(méi)有人愿意在自己的手上干出錯事，更何況一個(gè)干了28年的老機務(wù)，維修的使命感已深深烙在他的心里，并愿意為成千上萬(wàn)乘飛機的生命盡責。但他的工作環(huán)境如何？凌晨三點(diǎn)干活已是人的生理疲勞檔，人在深夜犯困階段是容易糊涂干活而不自知的；航材庫房零件柜的標簽破損和油污使得他看不清楚，增加了犯錯的概率；該處的燈發(fā)出光線(xiàn)很暗，又是“雪上加霜”的事情，這一環(huán)套一環(huán)的連環(huán)套將他走向正確方向的判斷禁錮了。這幾個(gè)容易讓“老機務(wù)”出差錯的環(huán)境因素，是自身能夠克服的嗎？這些串在事故誘發(fā)因素鏈條上的一個(gè)個(gè)環(huán)境因素，有時(shí)是可能通過(guò)人為干預進(jìn)行消除和避免的。

也許有人談到這個(gè)事件的原因時(shí)，角度不是這篇文章所講，常常歸結為此人思想麻痹、責任心不強、一時(shí)疏忽而造成錯裝的維修事故，但很難從隱含的事件原因背后去認真思考當時(shí)所處的事故背景。MEAD觀(guān)點(diǎn)的分析方法則不同，它不僅全面的提到問(wèn)題是什么，有意識的忽略什么因素在誘因的主次作用，僅僅是將造成事故或差錯的誘發(fā)因素一一羅列出來(lái)，牽扯出平常不為人所見(jiàn)的各個(gè)方面的固有的和潛在的安全隱患，更側重的是使管理者清楚系統的癥結在哪里，采取各個(gè)擊破，針對表現出來(lái)的問(wèn)題采取各層次的應對措施才是解決問(wèn)題的關(guān)鍵。如果只解決“浮在冰山上面”的而不解決“沉在冰山下面的”的事故誘發(fā)因素鏈結點(diǎn)，相似的事故有可能還會(huì )隨機發(fā)生，只有認認真真、扎扎實(shí)實(shí)地做好那些可能看似不起眼的所謂“雞毛蒜皮”，解決人為因素中經(jīng)?；蛉菀追稿e的所有事件結點(diǎn)，事故預防系統就一定會(huì )向安全平穩的方向發(fā)展。

這件航空往事已過(guò)去幾年了，但就象流星劃過(guò)天空留下耀眼的光亮給人留下深刻記憶一樣，象這樣典型的航空事件將對這一行業(yè)在做著(zhù)的人或后來(lái)的人產(chǎn)生久久不衰的思索，其中的道理給人以啟迪。作為業(yè)內人士在各自不同的崗位上做千頭萬(wàn)緒的工作時(shí)，可以更多考慮有可能造成不安全的諸多誘發(fā)因素，堵住在人為因素和管理上可能出現的漏洞，使我們的工作可以做的更好一點(diǎn)，更扎實(shí)一點(diǎn)，也許能避免一些過(guò)后懊悔不迭的事情發(fā)生，也是寫(xiě)這篇文章來(lái)引入MEAD理念的初衷。 （韓兆宏）