【案例簡(jiǎn)述】
2011年5月13日08時(shí)09分，某發(fā)電廠(chǎng)#2爐（300MW）在處理冷灰斗蓬灰渣過(guò)程中，灰渣突然塌落至冷灰斗，大量熱汽、熱水、熱渣噴出，導致在撈渣機上部平臺工作的9人不同程度燙傷。電廠(chǎng)緊急送醫院緊急搶救，其中發(fā)電部主任于13日13時(shí)40分、設備部副主任于13日21時(shí)搶救無(wú)效死亡，另外2人傷勢較重，5名傷勢較輕。
2011年5月12日9時(shí)15分，2號爐撈渣機鏈條傾斜卡澀，進(jìn)行檢修，22時(shí)47分消缺結束。
13日00時(shí)25分，運行人員組織開(kāi)始放灰，西側關(guān)斷門(mén)打開(kāi)后焦渣排放正常，東側焦渣下落不暢，經(jīng)檢查在冷灰斗處積存焦渣蓬住。多次采取撈渣機關(guān)斷門(mén)開(kāi)啟、關(guān)閉措施，效果不明顯。
13日02時(shí)10分，值長(cháng)向帶班領(lǐng)導匯報，聯(lián)系設備部等有關(guān)人員，經(jīng)討論決定從冷灰斗看火孔處用消防水進(jìn)行沖渣。工作至13日05時(shí)許，效果仍不明顯，發(fā)電部、設備部等相關(guān)人員研究方案。
13日7時(shí)40分左右，全體人員下到現場(chǎng)，站在冷灰斗看火孔平臺開(kāi)始做沖渣準備工作。08時(shí)10分，突然發(fā)生大量灰焦渣塌落,造成9名人員燙傷。
【案例評析】
1.在鍋爐異常運行，冷灰斗上部大量積存灰焦渣的情況下，管理人員急于處置，造成多人聚集在狹窄的工作場(chǎng)所。由于蓬灰經(jīng)幾個(gè)小時(shí)處理，灰渣沒(méi)有明顯下落，忽視了可能塌落的危險，突然發(fā)生塌落后人員躲閃不及。
2.雖然制定了《撈渣機故障恢復放渣三項措施》，但在現場(chǎng)未能?chē)栏駡绦?，出現異常狀況時(shí)，應對方案不完善，現場(chǎng)組織存在問(wèn)題。
3.管理人員個(gè)人的安全意識不強，對現場(chǎng)安全風(fēng)險認識不足，個(gè)人安全防護措施不到位。
【案例警示】
1.必須嚴格執行安全生產(chǎn)規章制度，嚴明紀律、嚴格管理，嚴肅查處違章，尤其是領(lǐng)導人員和專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員的違章；
2.特殊危險作業(yè)開(kāi)工前必須制定組織措施、技術(shù)措施和安全措施，措施要做到明確、具體、可操作，要確保安全措施及防護措施落實(shí)到位，落實(shí)情況必須經(jīng)企業(yè)生產(chǎn)主管領(lǐng)導或安監人員現場(chǎng)檢查確認后方可進(jìn)行作業(yè)，對類(lèi)似底數不清的不能冒險作業(yè)；進(jìn)行打焦除灰等作業(yè)，除設備、系統必須采取的措施之外，還要針對熱水、蒸汽燙傷做好必要的特殊防護措施，特別是要做好防止呼吸道燙傷的防護，沒(méi)有專(zhuān)業(yè)的防護裝備，可采用口罩和頭盔等裝備進(jìn)行防護；
3.各級領(lǐng)導及專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員要認真學(xué)習、嚴格執行 “二十五項重點(diǎn)反措實(shí)施導則”，當作業(yè)本身或周邊環(huán)境存在較大危險因素時(shí)，要嚴格控制作業(yè)人數；對經(jīng)常結焦、掉焦的鍋爐，應視現場(chǎng)具體情況，在撈渣機周?chē)b設防護圍欄，距離一般不小于3-5米，并設置標志牌，嚴禁人員聚集。運行中檢修撈渣機時(shí)，必須首先檢查鍋爐結焦情況。原則上，應降負荷運行，且不得燃用易結焦煤種，否則應投油運行；
4.嚴格做好現場(chǎng)作業(yè)的組織管理，明確工作負責人及作業(yè)班成員，嚴格執行“兩票三制”和危險點(diǎn)分析與控制措施，認真開(kāi)展作業(yè)現場(chǎng)“三講一落實(shí)“活動(dòng)，提高現場(chǎng)風(fēng)險防控能力；非工作班成員參與現場(chǎng)作業(yè)都是違章行為，都要進(jìn)行嚴肅查處，保持正常的生產(chǎn)秩序；
5.要針對這起事故，從規章制度的執行、反事故措施的落實(shí)和作業(yè)現場(chǎng)的管理等方面，認真開(kāi)展一次隱患排查活動(dòng)，堵塞管理漏洞，有效防范事故。
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