【案例簡(jiǎn)述】
8月16日，某電廠(chǎng)在#1機#2高壓加熱器檢修作業(yè)中，因安全措施不到位，加熱器水室水未放凈，在拆除人孔門(mén)時(shí)，人孔芯頂出，熱水噴出，三人被燙傷。
8月16日9時(shí)31分，#1機#2高加有泄漏現象，經(jīng)點(diǎn)檢人員確認后，通知維護單位某公司維護項目部。
13時(shí)30分，某公司工作負責人李某辦理工作票手續。運行人員根據工作票安全措施要求填寫(xiě)操作票。14時(shí)40分，“#1機#2高加隔離措施”操作票執行完畢。由于水側壓力高，放空氣門(mén)處噴水大，放水管震動(dòng)大，應該開(kāi)啟的放空氣門(mén)與放水門(mén)實(shí)際上均只是部分開(kāi)啟。
17時(shí)10分，接班后的運行三值#1機機組長(cháng)徐某與主值班員羅某（從事本崗位工作1個(gè)月）就地核實(shí)工作票安全措施，發(fā)現#2高加水側放水門(mén)有汽排出，認為#2高加水側放水門(mén)有汽排出是汽側蒸汽由泄漏管子漏入水側造成，在此之前，8月13日在＃3高加檢修時(shí)有類(lèi)似現象。
17時(shí)15分，設備部點(diǎn)檢員楊某（從事本崗位工作1個(gè)月）也到現場(chǎng)核實(shí)安全措施，判斷高加水側水放盡，具備開(kāi)工條件。17時(shí)20分，機組長(cháng)徐某辦理了工作票許可手續。
18時(shí)30分，原工作負責人辦理《工作班成員變更確認單》，將檢修工作臨時(shí)委托給另一工作負責人馮某（從事本崗位工作18個(gè)月，取得工作負責人資格1個(gè)月），交代拆開(kāi)人孔門(mén)進(jìn)行高加降溫。
20時(shí)59分，工作負責人和工作班另兩名成員進(jìn)入現場(chǎng)上架子進(jìn)行作業(yè)，在拆除人孔門(mén)過(guò)程中，人孔門(mén)克鐵取出，取人孔門(mén)芯時(shí)，人孔芯頂出，噴出熱水，將檢修作業(yè)的三人燙傷，立即送醫院救治。
【案例評析】
1.安全措施不到位，運行人員憑主管經(jīng)驗，誤判斷，盲目辦理工作許可是事故發(fā)生的直接原因。由于高加水側放空氣門(mén)與放水門(mén)部分開(kāi)啟，高加水側水仍未放凈，運行人員未認真核實(shí)安措，在#2高加水側放水到地溝處冒汽的情況下，沒(méi)有根據現場(chǎng)高加水、汽側壓力及溫度變化趨勢認真進(jìn)行綜合分析判斷，更沒(méi)有進(jìn)行揭開(kāi)溝蓋板進(jìn)行直觀(guān)檢查確認，而是依據“8月13日在＃3高加檢修時(shí)有類(lèi)似現象”的經(jīng)驗，主觀(guān)認為汽側剩余蒸汽漏入高加水側所導致，沒(méi)有準確判斷出高加水側的水仍未放凈，盲目辦理工作票許可手續。
2.工作負責人對作業(yè)所需安措是否正確完備以及所作安措是否符合現場(chǎng)實(shí)際情況不清，沒(méi)有認真核實(shí)#2高加溫度壓力、金屬壁溫許可情況下，盲目開(kāi)始檢修工作，也是事故發(fā)生的原因之一。
3.對安全生產(chǎn)中暴露出的問(wèn)題沒(méi)有采取針對性的措施。人員工作經(jīng)驗欠缺，現場(chǎng)技能水平較低，對這一情況，該電廠(chǎng)沒(méi)有在生產(chǎn)組織和生產(chǎn)指揮時(shí)采取必要的針對性措施，沒(méi)有強化并采取針對性的培訓，導致一些年輕的運行與點(diǎn)檢人員不能完全勝任本職工作。在本起事故中，#1機組主值班員、點(diǎn)檢員、變更后工作負責人均在本崗工作一個(gè)多月時(shí)間，在實(shí)際工作過(guò)程中事先缺少必要的提醒，過(guò)程中缺少必要的指導，直接導致判斷失誤，釀成事故，教訓深刻。
4.兩票管理存在標準低、執行隨意的問(wèn)題。表面上看，本次事故過(guò)程中兩票執行相對比較規范，但通過(guò)分析仍存在很大漏洞：
工作票執行標準低，工作負責人變更手續不規范，執行本廠(chǎng)“工作班成員變更確認單”，沒(méi)有在票面上履行變更簽字手續；操作票填寫(xiě)不符合兩票規定，缺少重要操作的必要檢查確認項目，對已退出系統設備，應檢查其內部情況和表計指示，證實(shí)與其相連的熱源確已隔斷；操作票操作順序不正確，“關(guān)閉高加自身正常疏水及事故疏水→解列汽側→關(guān)閉上一級高加正常疏水→解列水側→高加放水….”的停運解備作安措順序不符合相關(guān)運行規程操作規定；操作票存在漏項，沒(méi)有“開(kāi)啟水側放空氣門(mén)”基本操作項；操作票與工作票中部分對應閥門(mén)名稱(chēng)不一致，如“#1機給水管道#2高加入口放水門(mén)”與“#1機#3高加至#2高加給水管道放水門(mén)”等；危險點(diǎn)分析及預控工作的針對性及實(shí)效性有待提高，本次作業(yè)未辦理動(dòng)火工作票，但在危險點(diǎn)控制措施票中出現“火災”及“必須辦理動(dòng)火票”等措施，工作負責人在打開(kāi)高加人孔降溫作業(yè)前沒(méi)有認真核實(shí)系統參數、金屬壁溫許可情況下實(shí)施作業(yè)，作業(yè)過(guò)程中缺少必要交代提醒。反映出該廠(chǎng)的兩票管理與 “兩票三個(gè)100%”規定要求相差甚遠，需要從基礎進(jìn)行逐步規范和不斷深化，要在可操作、可執行方面下大功夫，讓兩票切實(shí)發(fā)揮作用。
5.運行、點(diǎn)檢人員及工作負責人技術(shù)水平、安全意識與責任心均需要進(jìn)一步增強。技術(shù)水平差表現在沒(méi)有通過(guò)全面客觀(guān)分析判斷高加水側是否放凈；安全意識差表現在對于安全措施的重要性認識不到位，導致在工作中草率從事；責任心差表現在在技術(shù)水平較差的情況下沒(méi)有采取打開(kāi)地溝蓋板等簡(jiǎn)單有效的辦法進(jìn)行核實(shí)，而且放水門(mén)在水側壓力降低的情況下始終沒(méi)有全部開(kāi)啟，工作不夠細致努力。
6.對外委單位的管理仍需要進(jìn)一步加強。本起事故雖然由于安全措施不到位造成，但承當維護工作的某公司人員在工作前沒(méi)有判斷出安全措施是否到位，暴露出該公司人員安全技能和安全意識離現場(chǎng)要求仍存在差距。
【案例警示】
一個(gè)很常規的檢修項目釀成嚴重的人身傷害事故，教訓十分沉痛，針對事故中暴露出的問(wèn)題，有關(guān)單位深刻吸取本次事故教訓，舉一反三，確保類(lèi)似事故不再重復發(fā)生。
（1）要認真落實(shí) “兩票三個(gè)100%”規定，尤其是高度重視“票面安全措施、危險點(diǎn)分析控制措施及票執行的環(huán)節必須100%落實(shí)”的貫徹工作，下大功夫不斷深化兩票標準化工作，加強兩票的動(dòng)態(tài)檢查和監督工作，嚴格執行兩票“分級管理、逐級負責”規定。再次重申企業(yè)安全監督部門(mén)是工作票的監督考核部門(mén)，對執行全過(guò)程進(jìn)行監督，并對責任部門(mén)進(jìn)行考核。運行、檢修主管部門(mén)應是確保工作票正確實(shí)施的最終責任部門(mén)。
（2）高度重視員工基本安全技術(shù)和技能培訓教育，及時(shí)強化并采取針對性的培訓，提高工作人員對作業(yè)現場(chǎng)的危險點(diǎn)分析和預控能力水平，完善作業(yè)現場(chǎng)員工必須具備的應知應會(huì )培訓工作管理，確保適應現場(chǎng)各項實(shí)際操作和維護工作需要。
（3）進(jìn)一步加強對外包工程和外委隊伍的安全教育管理，對新廠(chǎng)新制、外委隊伍較多的企業(yè)，要根據外委隊伍工作范圍和工作性質(zhì)，嚴格審核其維護人員技術(shù)水平、資質(zhì)能力，制定檢查和考核標準，規范作業(yè)行為，加動(dòng)態(tài)檢查管理，杜絕以包代管行為。
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