【案例簡(jiǎn)述】
2002年12月3日，某電廠(chǎng)9號機組小修，在沒(méi)有辦理工作票，也未做任何安全措施的情況下，臨時(shí)增添工作項目，導致檢修人員被蒸汽燙傷，其中4人死亡1人重傷。
12月3日，該電廠(chǎng)#7、#8、#10機組運行，#9機組已于11月29日停運小修（#9、#10機組為母管制，委托電廠(chǎng)代管）。上午8至9時(shí)，在生產(chǎn)碰頭會(huì )上，鍋爐運行分場(chǎng)提出#10爐下組省煤器泄漏，需要停爐處理。經(jīng)向中調申請同意后，9時(shí)25分進(jìn)行停機停爐操作，汽機開(kāi)始減負荷，停#10機高壓加熱器汽側。當時(shí)，汽機分場(chǎng)已安排調油班檢修人員進(jìn)行#9機高壓加熱器危急疏水母管改造工作，5名檢修人員到達#9機循環(huán)水閥門(mén)井工作現場(chǎng)，對#9機高壓加熱器查漏（#9機高壓加熱器危急疏水母管從#9機循環(huán)水閥門(mén)穿過(guò)）。約9時(shí)30分，#10機高壓加熱器危急疏水門(mén)動(dòng)作，使汽水排至疏水母管，并從切開(kāi)的管道口噴出，致使正在循環(huán)水閥門(mén)井中作業(yè)的5名檢修人員被噴出的蒸汽燙傷。在送往醫院搶救中，其中3人于10時(shí)50分左右死亡，1人于16時(shí)30分死亡，另1人正在搶救中。
【案例評析】
1.機組小修工作在沒(méi)有辦理工作票，也未做任何安全措施的情況下，臨時(shí)增添工作項目，是造成此次事故的直接原因。
2.此次事故暴露出該電廠(chǎng)在日常工作票管理上存在很大漏洞，檢修現場(chǎng)存在無(wú)票作業(yè)、隨意增加工作內容的現象。
3.現場(chǎng)檢修工作危險點(diǎn)分析不到位，工作人員不能根據機組運行方式，及時(shí)進(jìn)行綜合的危險點(diǎn)分析，并根據危險點(diǎn)落實(shí)各項安全措施。
【案例警示】
1.落實(shí)安全生產(chǎn)責任制，把防止人身事故措施落到實(shí)處，確保施工人員、作業(yè)人員的人身安全。
2.嚴格履行工作票審核、批準手續，工作無(wú)論大小，一定要按照規定進(jìn)行審批。作業(yè)前要認真做好危險點(diǎn)分析工作，切實(shí)采取相應的防范措施。作業(yè)中現場(chǎng)必須有專(zhuān)人監護，確保安全措施到位，安全狀態(tài)受控。
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