【案例簡(jiǎn)述】
2008年5月7日，某電廠(chǎng)#3鍋爐結焦、排渣不暢，冷灰斗積渣，生技部、檢修分場(chǎng)、灰水分場(chǎng)共同商定采取人工打焦的辦法進(jìn)行疏通。17：00左右，灰水分場(chǎng)運行人員劉某開(kāi)始對#3爐進(jìn)行除焦，至17時(shí)45分左右，由于大焦突然塌落，爐膛壓力波動(dòng)為正壓，灰渣、煙氣、蒸汽從除焦人孔處向外冒出，致使正在打焦人員劉某腿部、手部輕度灼傷，隨后將其送往醫院。18時(shí)30分左右，灰水分場(chǎng)田某等5人到現場(chǎng)關(guān)閉打焦人孔門(mén)，在人孔門(mén)即將關(guān)閉（約還有10cm）時(shí)，鍋爐再次發(fā)生大塊焦塌落，爐膛壓力波動(dòng)為正壓，灰渣、煙氣、蒸汽從該人孔處向外噴出，田某等5名人員被燙輕傷。
【案例評析】
1.在除焦和人孔門(mén)關(guān)閉過(guò)程中，大塊焦突然塌落，爐膛壓力波動(dòng)為正壓，灰渣、煙氣、蒸汽向外冒出，造成工作人員不同程度的燙傷，是本次事件的直接原因。
2.相關(guān)人員未嚴格執行《電業(yè)安全工作規程》（熱力和機械部分）關(guān)于除焦工作的有關(guān)規定，工作前不認真進(jìn)行危險點(diǎn)分析，對大焦塌落及人員燙傷的安全風(fēng)險認識不足，未采取可靠的安全技術(shù)措施，違章作業(yè)、冒險作業(yè)，是本次事件的間接原因。
【案例警示】
1.有章不循，遵章不嚴。關(guān)于除焦工作，《電業(yè)安全工作規程》等規程、制度已有十分明確的規定，但工作中卻沒(méi)有被認真、嚴格執行。
2.危險點(diǎn)分析不到位，防范措施不落實(shí)。工作人員在工作之前未結合現場(chǎng)實(shí)際和該項工作的特點(diǎn)認真進(jìn)行危險點(diǎn)分析，未采取可靠的防范措施，以致造成除焦工作人員被燙傷事件的發(fā)生。
3.相關(guān)人員安全意識淡薄。特別是在第一次除焦工作人員燙傷事件發(fā)生后，沒(méi)有意識到大焦仍然存在繼續塌落的可能，在關(guān)閉除焦人孔門(mén)工作中仍然沒(méi)有采取可靠的安全措施，以致于在同一地點(diǎn)、因為同一原因再次發(fā)生多人被燙輕傷的事件。
4.反違章工作不力，存在多處裝置性違章、管理性違章和作業(yè)性違章。如：除焦平臺較小，且工作人員不便于站在除焦人孔門(mén)的側面進(jìn)行除焦，也不便于除焦人員向兩旁躲避；企業(yè)未配備一定數量的防燙傷、防熱輻射的防護服；工作人員在除焦工作過(guò)程中著(zhù)裝不符合規定，起不到防燙傷的作用。
5.有關(guān)管理人員監督不到位，未按照有關(guān)規定及時(shí)發(fā)現、整改或制止違章現象。
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