【案例簡(jiǎn)述】
2003年9月6日8時(shí)左右，某電廠(chǎng)運行值班人員發(fā)現1號爐乙側撈渣機電機銷(xiāo)子斷裂，隨即通知檢修人員處理。檢修人員來(lái)廠(chǎng)后將該撈渣機銷(xiāo)子更換，重新啟用撈渣后銷(xiāo)子又斷，分析撈渣機內可能有雜物，遂用消防水將撈渣機內渣水沖盡，發(fā)現內有一塊鐵板 （150×70×6mm） 卡住螺旋撈渣機，將該鐵板取出后恢復撈渣機正常運行。打開(kāi)爐底弧門(mén)時(shí)，運行人員檢查發(fā)現，灰斗內積灰，下灰不暢，有搭橋現象，需檢修人員處理。14時(shí)45分檢修人員重新辦理工作票，經(jīng)許可后進(jìn)入現場(chǎng)工作，先用長(cháng)鐵棍（6～7米）通過(guò)灰斗南面人孔門(mén)（標高約3米）進(jìn)行搗灰作業(yè)。上部積灰清完后，又開(kāi)啟爐底撈渣機人孔門(mén)（西側）對撈渣機內的積灰進(jìn)行清理，15時(shí)左右，撈渣機內灰渣基本清除，形成正常負壓。檢修人員認為清灰工作已經(jīng)結束，為了防止鍋爐正常燃燒受到影響，檢修人員即去關(guān)閉爐底撈渣機人孔門(mén)，準備恢復鍋爐正常運行。就在關(guān)門(mén)的一瞬間，灰斗上部積灰突然大量下落、外溢，將正在爐底撈渣機處關(guān)閉人孔門(mén)的趙某、楊某、解某和正在4.5米層看火孔處監視的任某四人燙傷。傷者立即送往醫院救治。
【案例評析】
1．安全技術(shù)措施不到位。檢修人員違反《電業(yè)安全工作規程》（熱力和機械部分）第214條：放灰時(shí)，除灰設備和排灰溝附近應無(wú)人工作或逗留之規定，在關(guān)閉爐底撈渣機人孔門(mén)前，應先將爐底弧門(mén)關(guān)閉。而此次操作未將爐底弧門(mén)關(guān)閉，就直接去關(guān)撈渣機人孔門(mén)，是造成此次事故的直接原因。
2．檢修人員對清灰作業(yè)的危害性估計不足，自我防范意識不強，是導致事故發(fā)生的又一原因。
【案例警示】
加強人員安全教育和業(yè)務(wù)技能培訓，放灰時(shí)應嚴格遵守《電業(yè)安全工作規程》（熱力和機械部分）第214條的規定，做好安全措施。
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