??? 2017年6月4日18時(shí)30分，樺甸市中辰礦業(yè)有限公司58線(xiàn)生產(chǎn)探礦施工單位浙江新龍建設工程有限公司施工人員在恢復巷道過(guò)程中發(fā)生冒頂事故，造成施工人員吳某1人死亡，李家忠1人受傷，直接經(jīng)濟損失115萬(wàn)元。
??? 事故發(fā)生后，市政府立即成立由市安監局、公安局、監察局、總工會(huì )、工業(yè)和信息化局和紅石鎮人民政府等有關(guān)部門(mén)組成事故調查組，聘請了張作軍、蘇吉慶和樸應龍3位吉林市安全生產(chǎn)專(zhuān)家，并特邀樺甸市人民檢察院的同志，立即趕赴事故現場(chǎng)，按照“實(shí)事求是、尊重科學(xué)、依法依規、注重實(shí)效”和“四不放過(guò)”的原則，對事故進(jìn)行了現場(chǎng)勘查和調查取證。查清了事故發(fā)生的原因、經(jīng)過(guò)和性質(zhì)，提出了事故防范措施?，F報告如下：
一、事故單位情況：
（一）發(fā)包事故單位概況
樺甸市中辰礦業(yè)有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)中辰礦業(yè)），成立于2014年11月28日，系有限責任公司，前身為樺甸市匯源礦業(yè)有限責任公司錦山金礦，注冊地為樺甸市夾皮溝鎮錦山村，注冊資本金伍仟萬(wàn)元，法定代表人范海娟，中辰礦業(yè)實(shí)行總經(jīng)理負責制，由總經(jīng)理田寶良全權負責并承擔相應的法律責任。經(jīng)營(yíng)范圍：金礦地下開(kāi)采、選冶；礦業(yè)投資，礦產(chǎn)品經(jīng)銷(xiāo)。
中辰礦業(yè)證照齊全有效。采礦許可證有效期自2015年3月3日起至2023年4月3日止。開(kāi)采深度為350米至-277米標高.設計為地下開(kāi)采，年生產(chǎn)規模3萬(wàn)噸。安全生產(chǎn)許可證2016年4月28日至2019年4月27日。
中辰礦業(yè)為完成礦量的儲備，2015年3月由吉林省有色金屬地質(zhì)勘查局六0四隊編制完成吉林省樺甸市中辰礦業(yè)有限公司（錦山金礦）生產(chǎn)勘探實(shí)施方案（以下簡(jiǎn)稱(chēng)實(shí)施方案），2015年5月25日，經(jīng)吉林省礦產(chǎn)資源儲量評審中心出具評審意見(jiàn)書(shū)，主要采用鉆探、坑探巖礦測試手段對錦山金礦準采范圍內303、317、318、319、320和326號礦化帶內金礦體進(jìn)行控制，詳細查明可采礦體的數量、產(chǎn)狀、規模、賦存位置和礦石質(zhì)量、加工工藝性能等，擴大礦山資源量規模，延長(cháng)礦山服務(wù)年限。
2017年1月1日，中辰礦業(yè)總經(jīng)理田寶良與浙江新龍建設工程有限公司法定代表人黃祖勇的委托代理人鞏厚濤洽談探礦工程承包事宜，將58線(xiàn)生產(chǎn)探礦實(shí)施方案的坑探豎井、天井和平巷工程施工承包給鞏厚濤，并成立浙江新龍建設工程有限公司駐樺甸市中辰礦業(yè)有限公司項目部（以下簡(jiǎn)稱(chēng)項目部）。人員組織及薪資、施工過(guò)程中的安全管理由項目部負責，技術(shù)服務(wù)和材料購買(mǎi)由中辰礦業(yè)負責，并簽訂了安全生產(chǎn)管理協(xié)議書(shū)，中辰礦業(yè)的安全環(huán)保部人員對項目的施工安全實(shí)行統一協(xié)調管理。指定吳振彪為礦長(cháng)，負責項目部的安全管理、施工進(jìn)度和施工質(zhì)量，孫義宗為帶班礦長(cháng)，負責井下施工的安全。
（二）施工單位概況
浙江新龍建設工程有限公司成立于2011年7月4日，類(lèi)型為有限責任公司，經(jīng)營(yíng)地址浙江省蒼南縣靈溪鎮上林村，經(jīng)營(yíng)范圍：礦山采掘施工、礦山井巷施工等。注冊資本金壹億壹仟壹佰捌拾捌萬(wàn)元。2016年3月22日，取得浙江省住房和城鄉建設廳核發(fā)的建筑企業(yè)資質(zhì)證書(shū)，礦山施工總承包貳級，有效期至2021年3月21日。安全生產(chǎn)許可證有效期2016年7月29日至2019年7月28日。
2017年2月20日，鞏厚濤受法定代表人黃祖勇的委托與中辰礦業(yè)簽訂58線(xiàn)生產(chǎn)探礦的施工合同，合同簽訂后，中辰礦業(yè)技術(shù)負責人劉善在根據實(shí)施方案的工程編制了《樺甸市中辰礦業(yè)有限公司井巷掘進(jìn)工程技術(shù)交底記錄》，并向項目部鞏厚濤進(jìn)行技術(shù)交底，項目部根據實(shí)施方案和技術(shù)交底的要求編制了中辰礦業(yè)井巷及天井工程施工組織設計。2017年3月初，鞏厚濤組織施工人員進(jìn)場(chǎng)，成立了項目部安全組織機構，鞏厚濤為項目部經(jīng)理，負責項目部的全面工作。王華為副礦長(cháng)，負責井下代班，徐開(kāi)紅為安全員，負責井下施工安全。
項目部委托中辰礦業(yè)對其作業(yè)人員按照規定學(xué)時(shí)進(jìn)行了安全教育培訓，經(jīng)過(guò)考試合格后上崗，但沒(méi)有組織進(jìn)行技術(shù)交底，既對58線(xiàn)井下進(jìn)行施工。項目部組織制定并完善了相關(guān)的安全生產(chǎn)規章制度、各工種操作規程和崗位責任制，配備了勞動(dòng)防護用品。
??????? 2017年5月中旬，鞏厚濤組織人員對58線(xiàn)320米中段（俗稱(chēng)一中段，以下簡(jiǎn)稱(chēng)一中段）的老舊巷道進(jìn)行維修，維修前，中辰礦業(yè)的技術(shù)部門(mén)劉善在編制了巷道維修安全技術(shù)措施，安全環(huán)保部齊長(cháng)春進(jìn)行了審核，礦長(cháng)李健春進(jìn)行了審批，但鞏厚濤沒(méi)有對施工作業(yè)人員履行交底程序，既對一中段的巷道進(jìn)行維修，維修過(guò)程中發(fā)生冒頂事故，1人死亡，1人受傷。
?? （三）事故現場(chǎng)情況
該現場(chǎng)系變動(dòng)現場(chǎng)。事故地點(diǎn)位于中辰礦業(yè)58線(xiàn)井下一中段右穿水平向內30米處，現場(chǎng)可見(jiàn)0.55立方米的礦車(chē)4臺，2、3、4號礦車(chē)連接在一起，且礦車(chē)內裝滿(mǎn)巖石，1號礦車(chē)距離2號礦車(chē)2.2米，1號礦車(chē)附近是扒渣機，扒渣機頂部在礦車(chē)上方。
1號礦車(chē)和2號礦車(chē)之間，巷道規格2.0米×2.20米，底板處可見(jiàn)長(cháng)1.70米，寬1.50米，厚0.50米脫落的巖石，系原來(lái)冒落，巖石上方有新冒落的3塊巖石，第一塊長(cháng)1.0米，寬0.4米，厚0.5米，第二塊長(cháng)0.5米，寬0.4米，厚0.2米，第三塊長(cháng)0.4米，寬0.25米，厚0.20米，總重量為3.5噸。頂板呈現不規則的三角凹陷，底邊寬1.50米，三角高0.50米，凹陷處的前后均有鋼支護，冒落處沒(méi)有支護。
（三）專(zhuān)家現場(chǎng)勘查情況
6月6日，調查組為查清事故原因、認定事故性質(zhì)，聘請吉林市安全生產(chǎn)專(zhuān)家蘇吉慶、張作軍和樸應龍組成專(zhuān)家組，對現場(chǎng)進(jìn)行了勘查。經(jīng)查，事故地點(diǎn)存在兩組不規則節理面，形成一個(gè)不規則三角體，在巷道上部，具有一定的隱蔽性，加之停產(chǎn)時(shí)間較長(cháng)，巷道上部巖石應力重新分布使巖礦壓力發(fā)生變化，且未落實(shí)巷道維修管理技術(shù)措施，導致上部三角巖體冒落?？辈榻Y論為一起生產(chǎn)安全責任事故。
二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和事故救援情況
2017年5月中旬，項目部組織人員分三班在井下作業(yè)，對一中段進(jìn)行巷道維修，對三中段進(jìn)行掘進(jìn)。
6月4日15時(shí)30分，中辰礦業(yè)副礦長(cháng)孫義宗對項目部的吳某班組進(jìn)行派班，工作任務(wù)為一中段巷道恢復。吳某為班長(cháng)，負責本班的安全工作，姜秀林和李家忠為運班工，負責出渣。同時(shí)，向該班組講解了安全注意事項。
??? 派完班后，吳某帶領(lǐng)班組人員入井，10分鐘后到達一中段，吳某先進(jìn)行通風(fēng)，然后由李家忠監護，吳某、姜秀林撬毛，對巷道的兩幫和頂板進(jìn)行排險。大約撬了1個(gè)小時(shí)，吳某認為安全了，就開(kāi)始出渣。開(kāi)始時(shí)吳某開(kāi)扒渣機，李家忠和姜秀林推礦車(chē)接貨，清理3米后，吳某讓姜秀林開(kāi)扒渣機，自己推礦車(chē)。剛推第二車(chē)，大約在18時(shí)30分，巷道頂板發(fā)生冒落，將李家忠后背砸中，李家忠被砸趴下，腰部痛疼，姜秀林急忙過(guò)去將李家忠拉起，同時(shí)，問(wèn)吳某呢？李家忠和姜秀林看見(jiàn)吳某在巷道的左幫處躺著(zhù)，頭朝巷道外面，腳朝巷道里面，胸部上壓著(zhù)少量的巖石，右腿被巖石埋住。
?? （二）救援情況。
??? 李家忠和姜秀林發(fā)現吳某被埋后，急忙喊“班長(cháng)！班長(cháng)！”沒(méi)有應答，李家忠、姜秀林把壓在吳某胸上的巖石搬開(kāi)，將吳某抬到安全地點(diǎn)，吳某嘴里直“哼哼”，臉上有血，已經(jīng)不能說(shuō)話(huà)。姜秀林抬著(zhù)吳某的頭部，李家忠抬著(zhù)腿，把吳某抬到礦車(chē)上，2人把礦車(chē)推到一中段的馬頭門(mén)，告訴馬頭門(mén)的信號工，向王華和徐開(kāi)紅報告，并給信號要罐。罐籠到達后，李家忠、姜秀林和吳某一起坐罐升井。18時(shí)40分，到達地面。在地面井口處，項目部經(jīng)理鞏厚濤準備了救護車(chē)，送吳某、李家忠到紅石林業(yè)局醫院進(jìn)行搶救，21時(shí)30分，吳某經(jīng)醫生搶救無(wú)效失去生命體征。李家忠被檢查出左側第六根肋骨骨折，住院3天后出院。
?? （三）救援評估
??? 救援過(guò)程中，該礦各參與救援人員救援及時(shí)，分工明確，方法得當，沒(méi)有造成次生、衍生事故。吳某死亡后，沒(méi)有及時(shí)向市安監局和紅石鎮政府報告，故不涉及政府救援。?
?? （四）事故報告情況。
項目部經(jīng)理鞏厚濤6月4日21時(shí)30分得知吳某死亡后，電話(huà)向中辰礦業(yè)的總經(jīng)理田寶良報告，沒(méi)有接通，直到6月5日9時(shí)才打通電話(huà)，屬于遲報，田寶良接到事故報告后，于9時(shí)20分向市安監局報告，安監局接報后及時(shí)向市政府報告。
三、事故傷亡情況和直接經(jīng)濟損失
?? （一）傷亡情況。
1人死亡。死者吳某，男，漢族，1978年8月11日出生，家庭住址吉林省集安市頭道鎮團結村十五組，扒渣機司機，身份證號碼220582197808111112，經(jīng)過(guò)安全教育培訓合格后上崗。
1人受傷，傷者李家忠，男，漢族，1965年2月26日出生，家庭住址為湖北省房縣萬(wàn)峪河鄉老人坪村1組，運搬工，身份證號422626196502266137，經(jīng)過(guò)安全培訓合格后上崗。左肋骨第六根骨折，系輕傷，住院3天后出院。
經(jīng)法醫鑒定：吳某為蛛網(wǎng)膜下腔出血導致死亡。
（二）善后處理情況。
事故發(fā)生后，中辰礦業(yè)、項目部與遇難家屬簽訂了賠償協(xié)議，并支付了85萬(wàn)元的賠償金，善后處理得當，家屬情緒穩定，死者已于6月15日火化。
（三）直接經(jīng)濟損失情況。
??? 直接經(jīng)濟損失115萬(wàn)元（死亡賠償金85萬(wàn)元，事故罰款約30萬(wàn)元）。
四、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)
??? （一）事故原因
直接原因：
1.吳某違反《金屬非金屬礦山安全規程》6.1.6.3“平巷修理或擴大斷面，應首先加固工作地點(diǎn)附近的支架，然后拆除工作地點(diǎn)的支架，并做好臨時(shí)支護工作準備”的規定，在已經(jīng)冒落的巷道內作業(yè)，未采取支護措施，巷道頂板冒落，被砸傷致死。
2.一中段右穿巷道已經(jīng)冒落，并存在不規則節理，缺乏有效支護。
間接原因：
1.吳某、李家忠自我安全意識不強，對作業(yè)現場(chǎng)的危險因素辨識未辨識出來(lái)。
2.項目部安全員徐開(kāi)紅未認真履行安全管理職責，施工前沒(méi)有履行技術(shù)交底程序，沒(méi)有做到跟班作業(yè)，對事故現場(chǎng)的安全隱患缺乏檢查。
3.項目部帶班礦長(cháng)王華未認真履行領(lǐng)導在井下帶班職責，沒(méi)有全面掌握井下的安全生產(chǎn)狀況，沒(méi)有及時(shí)制止吳某、李家忠的違規行為。
4.項目部負責人鞏厚濤未認真履行安全管理職責，缺乏監督、檢查本單位安全生產(chǎn)工作，未及時(shí)消除生產(chǎn)事故隱患；事故發(fā)生后未及時(shí)上報安全生產(chǎn)事故。
5.項目部落實(shí)巷道維修安全技術(shù)措施不到位；對作業(yè)人員執行規章制度、操作規程監督檢查不到位；隱患排查治理不到位；安全管理人員和帶班礦長(cháng)對現場(chǎng)隱患監督檢查不到位。
6.中辰礦業(yè)技術(shù)負責人劉善在未認真履行技術(shù)管理職責，對一中段巷道維修安全技術(shù)措施落實(shí)不到位的隱患未發(fā)現并消除。
7.中辰礦業(yè)生產(chǎn)副礦長(cháng)孫義宗未認真履行礦長(cháng)帶班管理職責，對58線(xiàn)生產(chǎn)探礦未全面落實(shí)隱患排查治理責任，消除本單位安全生產(chǎn)事故隱患，事故發(fā)生后未按時(shí)限上報生產(chǎn)安全事故。
8.中辰礦業(yè)吳振彪礦長(cháng)未認真履行礦長(cháng)安全管理職責，對項目部的施工安全缺乏安全檢查，對項目部未落實(shí)巷道維修技術(shù)措施的隱患未消除，事故發(fā)生后未按時(shí)限報告生產(chǎn)安全事故。
（二）事故性質(zhì)
事故調查組于2017年7月11日9時(shí)，召開(kāi)事故分析會(huì )，對此次事故進(jìn)行了全面、客觀(guān)、實(shí)事求是的分析，調查組一致認定此次事故為一起一般等級的生產(chǎn)安全責任事故。
五、事故責任的認定以及對事故責任者的處理建議
1.吳某違反《金屬非金屬礦山安全規程》（GB16423-2006）6.1.6.3“平巷修理或擴大斷面，應首先加固工作地點(diǎn)附近的支架，然后拆除工作地點(diǎn)的支架，并做好臨時(shí)支護工作準備”的規定，在已經(jīng)冒落的巷道內作業(yè)，未采取支護措施，巷道頂板冒落，被砸傷致死。對事故發(fā)生負有直接責任，鑒于本人在事故中死亡，故不予追究其責任。
2.李家忠自我安全意識不強，對作業(yè)現場(chǎng)的危險因素辨識能力不夠，違規作業(yè)，對事故發(fā)生負有責任，建議項目部依據規章制度進(jìn)行處罰。
3.項目部安全員徐開(kāi)紅未認真履行安全管理職責，施工前沒(méi)有履行技術(shù)交底程序，沒(méi)有做到跟班作業(yè)，對事故現場(chǎng)的安全隱患缺乏檢查，對事故發(fā)生負有責任，建議項目部依據規章制度進(jìn)行處罰。
4.項目部帶班礦長(cháng)王華未認真履行領(lǐng)導在井下帶班職責，沒(méi)有全面掌握井下的安全生產(chǎn)狀況，沒(méi)有及時(shí)制止吳某、李家忠的違規行為，對事故發(fā)生負有責任，建議項目部依據規章制度進(jìn)行處罰。
??? 5.中辰礦業(yè)技術(shù)負責人劉善在未認真履行技術(shù)管理職責，對一中段巷道維修安全技術(shù)措施落實(shí)不到位的隱患未發(fā)現并消除，對事故發(fā)生負有責任，建議中辰礦業(yè)依據規章制度進(jìn)行處罰。
6.中辰礦業(yè)生產(chǎn)副礦長(cháng)孫義宗未認真履行礦長(cháng)帶班管理職責，對58線(xiàn)生產(chǎn)探礦未全面落實(shí)隱患排查治理責任，消除本單位安全生產(chǎn)事故隱患，對事故發(fā)生負有責任，事故發(fā)生后未及時(shí)上報生產(chǎn)安全事故，建議中辰礦業(yè)依據規章制度進(jìn)行處罰。
7.中辰礦業(yè)吳振彪礦長(cháng)未認真履行礦長(cháng)安全管理職責，對項目部的施工安全缺乏安全檢查，對項目部未落實(shí)巷道維修技術(shù)措施的隱患未消除，對事故發(fā)生負有責任，事故發(fā)生后未按時(shí)限報告生產(chǎn)安全事故，建議中辰礦業(yè)依據規章制度進(jìn)行處罰。
8.項目部負責人鞏厚濤未認真履行安全管理職責，缺乏監督、檢查本單位安全生產(chǎn)工作，未及時(shí)消除生產(chǎn)事故隱患；對事故負有領(lǐng)導責任。事故發(fā)生后未及時(shí)上報安全生產(chǎn)事故，建議樺甸市安監局依據《安全生產(chǎn)法》予以處罰。
9.項目部落實(shí)巷道維修安全技術(shù)措施不到位；對作業(yè)人員執行規章制度、操作規程監督檢查不到位；隱患排查治理不到位；安全管理人員和帶班礦長(cháng)對現場(chǎng)隱患監督檢查不到位，對事故的發(fā)生負有主體責任，建議樺甸市安監局依據《安全生產(chǎn)法》予以處罰。
六、事故防范和整改措施
1.項目部和中辰礦業(yè)要立即召開(kāi)全體職工的事故通報會(huì )，認真分析事故原因，吸取事故教訓，防止同類(lèi)事故的發(fā)生。
2.項目部和中辰礦業(yè)要加強安全培訓教育，尤其是從業(yè)人員的執行操作規程和規章制度的教育，增強職工的安全意識，提高安全技能，作業(yè)時(shí)杜絕“三違”行為。
3.項目部和中辰礦業(yè)要加強現場(chǎng)安全管理，尤其加強井下一線(xiàn)人員的安全監督、檢查，跟班安全員和帶班礦長(cháng)嚴格履行入井帶班職責。
4.項目部和中辰礦業(yè)要加強礦山技術(shù)管理，落實(shí)礦山安全技術(shù)措施，嚴格按照《金屬非金屬礦山安全規程》（GB16423-2006）井巷維修與報廢的規定，制定切實(shí)可行的安全技術(shù)措施，并保證有效實(shí)施。同時(shí)，加強頂底板和兩幫的管理，對巖石破碎、松散要加強支護。
5.項目部和中辰礦業(yè)要嚴格落實(shí)隱患排查治理制度，落實(shí)從領(lǐng)導到作業(yè)人員的安全生產(chǎn)責任制，確保隱患排查治理到位。
七、工作要求
項目部和中辰礦業(yè)自接到事故調查報告及其批復的3個(gè)月內，將事故防范和整改措施的落實(shí)情況書(shū)面報（抄）送樺甸市安全生產(chǎn)監督管理局。
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