2016年4月1日下午15時(shí)40分，中鋁青島輕金屬有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)青島輕金屬公司）16t回轉爐發(fā)生一起鋁灰灼傷事故，造成1人死亡，1人重傷。
事故發(fā)生后，依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》（國務(wù)院令第493號）、《山東省生產(chǎn)安全事故報告和調查處理辦法》（省政府令第236號）的有關(guān)規定及黃島區人民政府《關(guān)于授權區安全生產(chǎn)監督管理局等部門(mén)依法組成生產(chǎn)安全事故調查組的通知》（青黃政發(fā)[2013]63號）文件要求，區安監執法局牽頭成立了由區監察局、區總工會(huì )、青島市公安局黃島分局及膠南街道辦事處有關(guān)人員參加的事故調查組，并邀請區檢察院派員參與事故調查，區安監執法局局長(cháng)劉春雷同志任事故調查組組長(cháng)。
調查組按照“四不放過(guò)”和科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重實(shí)效的原則，認真開(kāi)展了事故調查工作。通過(guò)現場(chǎng)勘查、查閱資料和調查詢(xún)問(wèn)等方式，查清了事故的經(jīng)過(guò)、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了處理建議和事故防范整改措施，現將有關(guān)情況報告如下：
一、事故發(fā)生單位基本情況
（一）事故發(fā)生單位概況
青島輕金屬公司，原名中國鋁業(yè)股份有限公司青島再生鋁合金分公司，為中國鋁業(yè)股份有限公司的全資子公司，成立時(shí)間2006年1月，后因法人變更于2008年8月更名為中鋁青島輕金屬有限公司，注冊資金41800萬(wàn)元，注冊類(lèi)型有限責任公司（法人獨資），經(jīng)營(yíng)范圍：鋁鎂礦產(chǎn)品、冶煉產(chǎn)品、加工產(chǎn)品的生產(chǎn)、銷(xiāo)售；碳素制品及相關(guān)有色金屬產(chǎn)品；機械設備、備件、非標設備的制造、安裝、檢修及銷(xiāo)售；特種工藝制造和銷(xiāo)售；電訊通訊、測控儀器的安裝、維修、檢定和銷(xiāo)售；自動(dòng)測量控制、網(wǎng)絡(luò )、軟件系統設計、安裝調試；經(jīng)營(yíng)辦公室自動(dòng)化、儀器儀表；廢舊有色金屬進(jìn)口、加工、綜合利用、進(jìn)料、來(lái)料、帶料加工及補償貿易；貨物進(jìn)出口；相關(guān)技術(shù)開(kāi)發(fā)、技術(shù)服務(wù)（依法須經(jīng)批準的項目，經(jīng)相關(guān)部門(mén)批準后方可開(kāi)展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)）。2015年營(yíng)業(yè)收入1.9億元。
2006年中鋁青島輕金屬有限公司在青島膠南臨港工業(yè)園加工區內新建年產(chǎn)10萬(wàn)噸再生鋁工程，共有5條生產(chǎn)線(xiàn)，1#-3#線(xiàn)生產(chǎn)鑄造鋁合金（含硅、鐵、銅成份的鋁錠），4#-5#線(xiàn)生產(chǎn)變形鋁合金（含鎂成份的鋁錠）。1#生產(chǎn)線(xiàn)位于合金一車(chē)間內西部，2#、3#線(xiàn)位于合金一車(chē)間中部，4#-5#線(xiàn)位于合金二車(chē)間東側，1#線(xiàn)的16噸回轉爐于2016年3月15日搬至合金二車(chē)間。
1#-3#號線(xiàn)和4#-5#號線(xiàn)分別于2010年10月、2013年7月通過(guò)青島市環(huán)保局驗收。1#-5#號線(xiàn)于2009年10月16日通過(guò)山東省安全生產(chǎn)監督管理局驗收。
（二）5#生產(chǎn)線(xiàn)工藝及設備情況
1、5#線(xiàn)生產(chǎn)工藝流程圖
廢鋁壓包塊
↓
破 碎
↓
裝 爐
↓
熔 化
↓
扒 渣 → 回轉爐炒灰 → 鋁灰渣
↓ ↓
轉 注 鋁水
↓ ↓
精煉、靜置、調溫 返熔化爐
↓
除氣、過(guò)濾
↓
半連續鑄造機鑄造
↓
檢 查
↓
鑄造鋁合金扁錠
注1：由于廢鋁夾雜及金屬鋁在高溫環(huán)境下氧化產(chǎn)生部分氧化鋁渣，以浮渣形式漂浮在液態(tài)鋁表面，需要定期進(jìn)行扒渣清理。
注2：從雙室爐扒出的灰渣主要成分是氧化鋁，并夾帶50-60%的金屬鋁，利用回轉爐的不斷轉動(dòng)，即可回收金屬鋁。
注3：:當回轉爐中鋁灰渣含鋁量低于3-5%時(shí)，需加入一定量干燥涼鋁灰降溫。
2、５#線(xiàn)雙室爐生產(chǎn)情況。根據公司2016年生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)規劃，３月中旬擬重新啟動(dòng)５#生產(chǎn)線(xiàn)，開(kāi)展與中鋁福建瑞閩合作來(lái)料加工業(yè)務(wù)，生產(chǎn)５系鋁合金扁錠。2016年3月14日，青島輕金屬公司組織５#線(xiàn)點(diǎn)火烘爐；3月23日５#線(xiàn)雙室爐開(kāi)始投料生產(chǎn)；3月24日下午生產(chǎn)出成品扁錠。
３、5#生產(chǎn)線(xiàn)主要設備：60噸雙室爐、35噸傾動(dòng)式保溫爐、立式鑄造機、橋式起重機、加料車(chē)、高速鋸切機、除塵器、永磁攪拌機、變壓站、Novelis在線(xiàn)除氣、螺桿壓縮機、16噸臥式回轉爐。
４、16噸臥式回轉爐結構及使用情況
16噸臥式回轉爐主要由爐體、驅動(dòng)裝置、液壓系統、燃燒系統、電氣系統組成，因回轉爐炒灰作業(yè)時(shí)無(wú)需外來(lái)燃料加熱，故拆除爐蓋，并經(jīng)爐口直接加入涼鋁灰。
青島輕金屬公司用于炒灰作業(yè)的16噸回轉爐，最初安裝于合金一車(chē)間1#生產(chǎn)線(xiàn)，主要用于高鐵及鋁渣塊的熔煉生產(chǎn)。因生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)形勢及產(chǎn)量不足等原因，一直處于停用狀態(tài)。2015年4月青島輕金屬公司將閑置的1#鋁合金錠生產(chǎn)線(xiàn)交由臨沂利信鋁業(yè)有限公司租賃經(jīng)營(yíng)，并以貼牌貿易方式與青島輕金屬公司進(jìn)行合作。合作過(guò)程中，青島輕金屬公司了解到利信鋁業(yè)及其他規模較大的再生鋁企業(yè)均通過(guò)利用回轉爐炒灰作業(yè)的方式二次提煉鋁灰渣中殘留的鋁，以提高鋁回收率。針對今年5#線(xiàn)雙室爐處理的廢鋁原料熔煉后灰渣量多等的特點(diǎn)，2016年3月15日將１#線(xiàn)的回轉爐搬遷至5#線(xiàn)所在的合金二車(chē)間，用于雙室爐鋁灰渣炒灰作業(yè)。搬遷后，回轉爐設備基礎養護期到３月底才具備投產(chǎn)條件。3月31日早上８點(diǎn)，合金廠(chǎng)（負責一、二車(chē)間的日常生產(chǎn)工作）開(kāi)始對回轉爐進(jìn)行烘爐。
回轉爐操作外出學(xué)習及試驗情況。青島輕金屬公司于2015年５月18-20日安排合金廠(chǎng)５名員工（合金廠(chǎng)廠(chǎng)長(cháng)殷培育、劉玉興、王天驕等）到利信鋁業(yè)觀(guān)摩學(xué)習，了解回轉爐炒灰作業(yè)的相關(guān)流程及工藝，但未簽訂技術(shù)合作等協(xié)議。2015年6月12日-13日，青島輕金屬公司組織５名外出學(xué)習員工及叉車(chē)工、裝載機駕駛員等人員（事故中死亡的肖輝緒未參加），在１#線(xiàn)對16噸回轉爐進(jìn)行炒灰作業(yè)試驗，共進(jìn)行了２次完整的炒灰作業(yè)流程。試驗時(shí)，青島輕金屬公司邀請了利信鋁業(yè)２名技術(shù)人員親自示范并指導，合金廠(chǎng)參與人員進(jìn)行了實(shí)操作業(yè)，試驗中，操作人員將３#鋁合金錠生產(chǎn)線(xiàn)扒出的熱鋁灰渣和５#線(xiàn)的涼鋁灰渣，加入到回轉爐，進(jìn)行炒灰作業(yè)，并最后加入冷鋁灰進(jìn)行降溫。試驗達到了預期效果，熱鋁灰渣的鋁回收率達到了90%以上。
（三）安全生產(chǎn)管理情況
公司目前設置5個(gè)職能部門(mén)，在職員工84人。公司設立安全委員會(huì )，委員會(huì )主任由總經(jīng)理?yè)?，副主任由副總?jīng)理?yè)?，安全生產(chǎn)委員由各相關(guān)部門(mén)主任擔任。公司成立安全生產(chǎn)部，專(zhuān)職安全管理員1人，2人擁有主要負責人安全管理資格證書(shū)，6人擁有安全管理資格證書(shū)，1人擁有注冊安全工程師執業(yè)證書(shū)。
公司建立了安全生產(chǎn)規章制度；對員工進(jìn)行了“三級”安全生產(chǎn)教育培訓，但針對回轉爐生產(chǎn)工藝變化，未對肖輝緒等從業(yè)人員進(jìn)行回轉爐安全操作規程的教育和培訓；建立了隱患排查治理記錄；2016年2月25日，公司經(jīng)總經(jīng)理辦公會(huì )研究決定采用回轉爐處理鋁灰方案，并于3月10日制定了《16噸回轉爐炒灰操作規程》。
(四)事故現場(chǎng)勘驗情況
肖輝緒駕駛的裝載機嚴重受損，駕駛室被燒，玻璃全部破碎；回轉爐與裝載機距離之間的廠(chǎng)房屋頂部分受損，屋頂鐵皮破裂并墜落；車(chē)間地面散落著(zhù)回轉爐內噴出的鋁灰。

該裝載機為肖輝緒加料時(shí)所使用的加料車(chē)，發(fā)生噴濺的回轉爐距離該加料車(chē)直線(xiàn)距離12.2米，死者距離加料車(chē)6米。
二、事故經(jīng)過(guò)、救援、現場(chǎng)處置和善后情況
（一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及救援情況
2016年4月1日上午8時(shí)，青島輕金屬公司合金廠(chǎng)廠(chǎng)長(cháng)殷培育、書(shū)記于泳召開(kāi)生產(chǎn)晨會(huì )，布置安排回轉爐炒灰工作，由5#線(xiàn)工序負責人劉玉興和白班班長(cháng)呂超共同組織作業(yè)。上午11時(shí)，合金廠(chǎng)廠(chǎng)長(cháng)殷培育在現場(chǎng)監督，開(kāi)始利用回轉爐對5#線(xiàn)的熱鋁灰渣進(jìn)行炒灰作業(yè)。
11時(shí)20分，合金廠(chǎng)書(shū)記于泳聯(lián)系臨沂利信鋁業(yè)有限公司2名在1#線(xiàn)的技術(shù)工人到回轉爐現場(chǎng)指導，職工劉玉興、呂超、董強開(kāi)始利用旋轉叉車(chē)和三格料斗，分別向回轉爐中加入5#線(xiàn)的熱鋁灰渣和自然冷卻鋁灰渣，進(jìn)行炒灰作業(yè)。14時(shí)左右，臨沂利信鋁業(yè)2名技術(shù)工人指導完離開(kāi)現場(chǎng)。
15時(shí)20分，回轉爐最后一次倒出鋁水后（當天共炒出鋁水約5噸），因5#線(xiàn)破碎機發(fā)出異響，合金廠(chǎng)廠(chǎng)長(cháng)殷培育離開(kāi)回轉爐現場(chǎng)到破碎機處查看情況。呂超、董強去了雙室爐那邊，劉玉興在回轉爐西側操作回轉爐，肖輝緒駕駛叉車(chē)將3袋噸包裝的受潮涼鋁灰放入裝載機鏟斗中，隨后駕駛裝載機將其中的2袋噸包裝涼鋁灰直接投入到回轉爐中，將裝載機退至回轉爐爐口前方12.2米處，站在裝載機駕駛室西側的門(mén)口與前來(lái)聯(lián)系用裝載機向雙室爐加料的王天驕交談。
15時(shí)40分，運轉中的回轉爐突然噴濺出高溫熱鋁灰渣（約700℃），造成肖輝緒被大量熱灰渣灼燙，倒在裝載機西側６米處。王天驕受到灼燙工作服著(zhù)火，自行跑出事故現場(chǎng)后，廠(chǎng)長(cháng)殷培育及時(shí)幫助撲滅身上的明火，迅速將王天驕送往青島市立醫院救治。中鋁青島輕金屬有限公司立即啟動(dòng)應急預案，總經(jīng)理鄔春組織人撥打119和120請求外部救援，120到現場(chǎng)后判定肖輝緒死亡。
（二）現場(chǎng)處置情況
事故發(fā)生后，區安監執法局、青島市公安局黃島分局、膠南街道辦事處等政府相關(guān)部門(mén)單位立即趕赴現場(chǎng)協(xié)助企業(yè)開(kāi)展救援處置工作，并進(jìn)行事故處置、勘查、和證據收集工作。
（三）善后工作
區政府責成青島輕金屬公司妥善安撫死者家屬。目前受害者家屬的接待、安撫、賠償等工作進(jìn)展順利，死者善后及賠償工作順利完成。
（四）事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失
此次事故造成1人死亡，1人重傷，直接經(jīng)濟損失約177萬(wàn)元，主要用于事故賠償、傷者醫治及善后處理。
四、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)
（一）直接原因
１、青島輕金屬公司熱鋁灰渣中鎂含量較高，炒灰過(guò)程中起到助燃作用，極易生成氧化鋁，因此，在炒灰過(guò)程及炒灰結束后需要加涼鋁灰降溫。肖輝緒向回轉爐加入兩袋（每袋一噸）受潮的涼鋁灰（經(jīng)測算含水量共計約63.1kg/2t），接觸到700多度高溫，涼鋁灰中的水分被迅速汽化，體積瞬間膨脹，在容積26立方米的回轉爐內形成約10個(gè)大氣壓的壓力，產(chǎn)生的瞬間壓力使大量熱灰渣從回轉爐爐口噴出。所以加入受潮的涼鋁灰是事故發(fā)生的直接原因之一。
2、16噸回轉爐原來(lái)用作熔煉爐，改為熱鋁灰渣炒灰用途后，拆除了爐蓋及加熱器，但是對工藝中可能存在的灼燙、爆炸、噴濺等危險因素，未采取有效的安全防護措施，是事故發(fā)生的直接原因之一。
（二）間接原因
１、青島輕金屬公司熱鋁灰炒灰工藝不成熟、設計存在缺陷。青島輕金屬公司去臨沂利信鋁業(yè)觀(guān)摩學(xué)習的炒灰方法，只是經(jīng)驗做法，未根據工藝特點(diǎn)分析潛在的危險因素，制定具體有效的安全操作規程，對炒灰的溫度控制、添加涼鋁灰的數量、受潮涼鋁灰的辨別等沒(méi)有做出具體規定；在工藝及安全操作規程不成熟的情況下，開(kāi)展項目建設并投入生產(chǎn)，生產(chǎn)第一天即發(fā)生事故。
2、青島輕金屬公司對回轉爐炒灰工藝學(xué)習掌握不熟練、對員工教育培訓不到位，員工炒灰作業(yè)技能不足。
3、青島輕金屬公司合金廠(chǎng)5#生產(chǎn)線(xiàn)未建立組織管理體系，崗位職責及分工不明確具體，作業(yè)管理混亂。
4、青島輕金屬公司開(kāi)展安全生產(chǎn)事故隱患排查不細致、不到位，未發(fā)現和消除導致事故發(fā)生的多項安全隱患。
（三）事故性質(zhì)
經(jīng)事故調查組對事故原因分析，認定該事故是一起一般生產(chǎn)安全責任事故。
五、事故責任的認定以及對事故責任者的處理建議
1、青島輕金屬公司，落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任不到位。違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十二條、第二十五條、第二十六條等規定，未根據本單位的安全生產(chǎn)狀況，及時(shí)排查和消除生產(chǎn)安全事故隱患；未制止和糾正違反操作規程的行為；未掌握新工藝安全技術(shù)特性，未采取有效的安全防護措施；未健全安全操作規程內容，從業(yè)人員未完全掌握本崗位操作技能；是事故發(fā)生的主要原因，青島輕金屬公司對事故發(fā)生負有直接責任及主要責任。建議區安監執法局依據安全生產(chǎn)法律法規予以行政處罰。
2、宋國衛，中共黨員，青島輕金屬公司原總經(jīng)理。履行生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位主要負責人安全生產(chǎn)職責不到位，作為回轉爐處理鋁灰方案的總負責人，未健全本單位安全生產(chǎn)責任制；未健全16噸回轉爐炒灰作業(yè)操作規程；未督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患；對事故的發(fā)生負有主要領(lǐng)導責任。建議區安監執法局依據安全生產(chǎn)法律法規予以行政處罰。
3、鄔春，中共黨員，青島輕金屬公司總經(jīng)理。2016年3月30日被任命為總經(jīng)理，之前一直任職青島輕金屬公司的銷(xiāo)售副總經(jīng)理，在任職總經(jīng)理后，未組織修訂回轉爐炒灰作業(yè)操作規程，對事故的發(fā)生負有次要領(lǐng)導責任。責令中鋁資產(chǎn)經(jīng)營(yíng)管理公司對其作出處理決定并將結果報區安監執法局備案。
4、司維海，中共黨員，生產(chǎn)安全副總經(jīng)理。負責公司的生產(chǎn)安全管理工作，對5#生產(chǎn)線(xiàn)生產(chǎn)安全組織管理不到位，未健全16噸回轉爐炒灰作業(yè)操作規程，對16噸回轉爐炒灰方案未組織科學(xué)論證和安全評估，對生產(chǎn)過(guò)程中存在的爆炸、灼傷等危險因素未采取有效的安全防護措施，對事故的發(fā)生負有重要領(lǐng)導責任。責令中鋁資產(chǎn)經(jīng)營(yíng)管理公司對其作出處理決定并將結果報區安監執法局備案。
5、徐沛新，中共黨員，安全生產(chǎn)部經(jīng)理。履行生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位安全生產(chǎn)管理人員職責不到位，對存在的安全隱患未能提出合理有效的安全管理建議，未對肖輝緒等從業(yè)人員進(jìn)行回轉爐安全操作規程的教育和培訓，對事故的發(fā)生負有管理責任。
殷培育，中共黨員，合金廠(chǎng)廠(chǎng)長(cháng)。未組織建立5#生產(chǎn)線(xiàn)組織管理體系，作業(yè)人員職責分工不明確，混崗作業(yè)，生產(chǎn)現場(chǎng)管理混亂，安全隱患排查不到位，未對肖輝緒等從業(yè)人員進(jìn)行回轉爐安全操作規程的教育和培訓，對事故的發(fā)生負有直接領(lǐng)導責任。
于泳，中共黨員，合金廠(chǎng)書(shū)記。未組織建立5#生產(chǎn)線(xiàn)組織管理體系，作業(yè)人員職責分工不明確，混崗作業(yè)，生產(chǎn)現場(chǎng)管理混亂，安全隱患排查不到位，未對肖輝緒等從業(yè)人員進(jìn)行回轉爐安全操作規程的教育和培訓，對事故的發(fā)生負有直接領(lǐng)導責任。
責令青島輕金屬公司對上述3人作出處理決定并將結果報區安監執法局備案。
六、事故的防范和整改措施
青島輕金屬公司要按照安全生產(chǎn)法律法規的要求，嚴格落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任，進(jìn)一步完善企業(yè)安全生產(chǎn)條件；嚴格執行安全生產(chǎn)法律法規規章和國家、行業(yè)標準，完善細化生產(chǎn)操作流程；徹底排查、整治各類(lèi)事故隱患；加強作業(yè)人員安全教育培訓，提高安全防護意識；采取有效的安全隱患綜合治理措施，防止安全事故的發(fā)生。