2015年2月13日15時(shí)30分左右，承德兆豐鋼鐵集團有限公司煉鐵廠(chǎng)1#高爐發(fā)生一起爐料外泄引起的灼燙事故，造成2人死亡，直接經(jīng)濟損失200萬(wàn)元。
　　事故發(fā)生后,寬城縣政府高度重視,立即組織相關(guān)部門(mén)趕赴現場(chǎng)，迅速啟動(dòng)應急預案，組織救援，安撫家屬并按照規定程序逐級上報事故情況。2月15日，縣政府成立了由縣安監局、縣監察局、縣公安局、縣總工會(huì )和相關(guān)專(zhuān)家組成的承德兆豐鋼鐵集團有限公司“2·13”灼燙事故調查組(簡(jiǎn)稱(chēng)事故調查組)，并邀請縣檢察院派人參加，對該起事故進(jìn)行調查。
　　調查組通過(guò)現場(chǎng)勘察和調查取證，查明了事故經(jīng)過(guò)和原因，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對事故責任者的處理意見(jiàn)以及事故防范和整改措施?，F將有關(guān)情況報告如下：
　　一、事故責任單位及生產(chǎn)概況
　　(一)事故責任單位概況。
　　承德兆豐鋼鐵集團有限公司，位于河北省寬城滿(mǎn)族自治縣板城鎮下板城村，成立于2001年3月，董事長(cháng)孫兆海，總經(jīng)理吳云峰。企業(yè)法人營(yíng)業(yè)執照（注冊號：130000000007364），類(lèi)型為有限責任公司，法定代表人孫兆海，注冊資本4000萬(wàn)元，有效期至2031年03月07日，經(jīng)營(yíng)范圍：鋼、鐵冶煉；提釩、提鈦；鋼材軋制、加工、生產(chǎn)與銷(xiāo)售；氧、氮、氬氣、壓縮氣體生產(chǎn)與銷(xiāo)售；發(fā)電；生鐵、鐵精粉、鐵礦石、石灰、鋼材、木材、礦山機械及配件、化工產(chǎn)品的銷(xiāo)售。公司下設煉鐵廠(chǎng)、煉鋼廠(chǎng)、軋鋼廠(chǎng)、燒結廠(chǎng)、動(dòng)力廠(chǎng)、制氧廠(chǎng)、鋼渣廠(chǎng)等10個(gè)部門(mén)。
　?。ǘ┥a(chǎn)概況。
　　煉鐵廠(chǎng)共有1#、2#兩座高爐，于2007年6月建設，2008年9月投入使用，均為650型高爐，設計年限為6-8年，1#高爐目前日產(chǎn)生鐵2460噸左右，在運行過(guò)程中高爐各項指標穩定，事故發(fā)生前，各項運行參數和操作曲線(xiàn)均正常，兩名爐前水工王福生、羿志強當班，負責對1#高爐水溫進(jìn)行監測、巡視，每2小時(shí)一次。
　　二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及救援情況
　?。ㄒ唬┦鹿拾l(fā)生經(jīng)過(guò)。
　　2015年2月13日15時(shí)30分左右，1#高爐正在進(jìn)行第六次出鐵水作業(yè)，當鐵水流到第二包時(shí)，1#高爐西側爐腰部位爐皮突然爆裂，大量爐料噴出，瞬間煙火彌漫，室內工長(cháng)張術(shù)盈發(fā)現后立即采取緊急休風(fēng)處理，關(guān)閉1#高爐風(fēng)、水、電、煤氣，并向總調度室報告，廠(chǎng)長(cháng)石萬(wàn)永第一時(shí)間趕到現場(chǎng)，簡(jiǎn)單了解現場(chǎng)情況后立即向安全副經(jīng)理李立新報告，并安排爐前工長(cháng)侯立新核查在崗人數，經(jīng)清點(diǎn)未發(fā)現兩名爐前水工（羿志強、王福生），電話(huà)也無(wú)法接通。此時(shí)集團副經(jīng)理李立新和其他領(lǐng)導趕到現場(chǎng)，詢(xún)問(wèn)現場(chǎng)采取的措施后，立即要求對2#高爐也進(jìn)行緊急休風(fēng)處理，并將現場(chǎng)情況上報至總經(jīng)理吳云峰，同時(shí)組織人員立即搜尋失蹤者。因煙、火太大，公司調度室向119打電話(huà)請求救援。十余分鐘后搜救組在風(fēng)口平臺通往重力除塵的安全通道上發(fā)現了王福生，看到其手扶著(zhù)安全通道的欄桿，已經(jīng)昏厥，幾名工人將王福生抬下后送往醫院搶救，其他人員繼續搜尋羿志強。
　?。ǘ┦鹿示仍闆r。
　　16時(shí)10分左右縣消防大隊、120急救車(chē)趕到事故現場(chǎng)，其中一名傷者王福生已被兆豐鋼廠(chǎng)安全處副處長(cháng)劉井衛等人救出并送往寬城縣中醫院進(jìn)行搶救。消防大隊出動(dòng)2個(gè)中隊參與救援，使用生命探測儀對現場(chǎng)進(jìn)行生命探測，尋找失蹤者。
　　17時(shí)左右，縣委書(shū)記徐尚武帶領(lǐng)縣委、縣政府領(lǐng)導及有關(guān)部門(mén)負責同志趕到事故現場(chǎng)，緊急召開(kāi)現場(chǎng)調度會(huì )，成立現場(chǎng)指揮部，由政府縣長(cháng)崔萬(wàn)峰任總指揮，縣委副書(shū)記宋清禮、政府常務(wù)副縣長(cháng)劉術(shù)寶等相關(guān)領(lǐng)導任副總指揮，成立了搶險救援組、醫療救治組、善后穩控組、信息報道組和事故調查組，同時(shí)邀請承德鋼廠(chǎng)、盛豐鋼廠(chǎng)等相關(guān)專(zhuān)家組成專(zhuān)家組。指揮部研究制定了搶險救援方案后，由張利民副縣長(cháng)帶領(lǐng)救援組，由外向內進(jìn)行搜救，同時(shí)對外泄爐料進(jìn)行降溫清理。
　　13日19時(shí)左右王福生經(jīng)搶救無(wú)效死亡，14日凌晨5時(shí)左右，在外泄的爐料堆中發(fā)現了羿志強，經(jīng)確認也已經(jīng)死亡。
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　　室內工長(cháng)張術(shù)盈在第一時(shí)間發(fā)現事故后立即向總調度室報告，廠(chǎng)長(cháng)石萬(wàn)永馬上趕到現場(chǎng)，并向安全副經(jīng)理李立新報告情況，李立新和其他領(lǐng)導趕到現場(chǎng)后將現場(chǎng)情況上報至總經(jīng)理吳云峰，吳云峰接到報告后立即向縣政府和縣安監局報告。
　　三、事故發(fā)生原因和性質(zhì)
　　(一)直接原因。
　　經(jīng)專(zhuān)家組實(shí)地勘察和實(shí)驗，分析此次事故直接原因是由于爐腰第6段20號冷卻壁的大量漏水，遇到炙熱焦炭發(fā)生劇烈的化學(xué)反應，爐內瞬間產(chǎn)生大量H2、Co及水蒸汽，導致?tīng)t內壓力陡升，造成相鄰薄弱處爐殼（2013年更換第19號冷卻壁對爐殼進(jìn)行氣割和焊接部位）崩出，導致大量爐料外泄（約400m3），正在1#高爐西側巡視的爐前水工王福生被熱浪擊倒在欄桿處，羿志強被外泄爐料掩埋，二人因高溫灼燙致死。
　?。ǘ╅g接原因。
　　1.安全生產(chǎn)主體責任落實(shí)不到位，雖然1號高爐運行各項監測、監控數據和操作曲線(xiàn)均在正常范圍,但未充分考慮進(jìn)入爐役后期和設備老化因素, 未組織檢修。
　　2.安全防范措施不到位，2013年更換第19號冷卻壁時(shí)曾對爐殼進(jìn)行切割焊接，此過(guò)程勢必影響爐殼原有強度，未采取針對性的防范措施。
　　3.企業(yè)存在拼設備現象，雖然高爐運行正常，但應考慮1號高爐爐役后期和設備老化等因素，及時(shí)調整各項運行參數。
　　4.隱患排查制度落實(shí)不到位，未針對2013年第19號冷卻壁漏水問(wèn)題舉一反三，及時(shí)對冷卻系統進(jìn)行排查治理。
　　5.冷卻水檢測手段單一，各種運行記錄未及時(shí)收集和分析總結。
　?。ㄈ┦鹿市再|(zhì)。
　　這是一起對高爐設備、技術(shù)等環(huán)節管理不到位而引發(fā)的一般生產(chǎn)安全事故。
　　四、對事故責任人員和責任單位的處理建議
　?。ㄒ唬┙ㄗh給予黨紀處分、行政處罰的責任人員。
　　1.孫兆海，男，1964年出生，群眾，集團公司董事長(cháng)、法定代表人，負責集團公司董事會(huì )全面工作，未依法履行安全生產(chǎn)管理職責，對事故發(fā)生負重要責任。依據《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》第38條第1項的規定，建議由寬城縣安全生產(chǎn)監督管理局對其處以2014年年收入10萬(wàn)元30%的罰款，計人民幣3萬(wàn)元。
　　2.吳云峰，男，1964年出生，中共黨員，集團公司總經(jīng)理，負責集團公司全面工作，未依法履行安全生產(chǎn)管理職責，對事故發(fā)生負重要責任。依據《中國共產(chǎn)黨紀律處分條例》第133條的規定，建議給予黨內警告處分；依據《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》第38條 第1項的規定，建議由寬城縣安全生產(chǎn)監督管理局對其處以2014年年收入10萬(wàn)元30%的罰款，計人民幣3萬(wàn)元。
　　3.付存，男，1972年出生，中共黨員，集團公司副總，主管集團公司設備工作，設備管理不到位，對此次事故發(fā)生負有責任。依據《中國共產(chǎn)黨紀律處分條例》第133條的規定，建議給予黨內警告處分；依據《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第44條第7項的規定，建議由寬城縣安全生產(chǎn)監督管理局對其給予警告、并處以罰款人民幣8000元整的行政處罰。
　　4.李立新，男，1970年出生，中共黨員，集團公司主管技術(shù)安全副總，分管鋼廠(chǎng)安全生產(chǎn)管理工作，安全生產(chǎn)監管不到位，對此次事故發(fā)生負有責任。依據《中國共產(chǎn)黨紀律處分條例》第133條的規定，建議給予黨內警告處分；依據《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第44條第7項的規定，建議由寬城縣安全生產(chǎn)監督管理局給予警告、并對其處以罰款人民幣8000元整的行政處罰。
　　5.李年軍，男，1973年出生，群眾，集團公司設備處處長(cháng)，負責集團公司設備工作，設備管理不到位，對此次事故發(fā)生負有責任。依據《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第44條第7項的規定，建議由寬城縣安全生產(chǎn)監督管理局對其給予警告、并處以罰款人民幣5000元整的行政處罰。
　　6.劉井衛，男，1965年出生，中共黨員，集團公司安全處副處長(cháng)，負責鋼廠(chǎng)安全監管工作，安全生產(chǎn)監管不到位，對此次事故發(fā)生負有責任。依據《中國共產(chǎn)黨紀律處分條例》第133條的規定，建議給予黨內警告處分；依據《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第44條第7項的規定，建議由寬城縣安全生產(chǎn)監督管理局對其給予警告、并處以罰款人民幣5000元整的行政處罰。
　　7.石萬(wàn)永，男，1975年出生，中共黨員，煉鐵廠(chǎng)廠(chǎng)長(cháng)，主抓煉鐵廠(chǎng)全面工作，安全生產(chǎn)責任制落實(shí)不到位，設備管理不到位，對此次事故發(fā)生負有責任。依據《中國共產(chǎn)黨紀律處分條例》第133條的規定，建議給予黨內嚴重警告處分；依據《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第44條第7項的規定，建議由寬城縣安全生產(chǎn)監督管理局對其給予警告、并處以罰款人民幣6000元整的行政處罰；依據《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》第40條第1款的規定，建議由承德兆豐鋼鐵集團給予撤職處分，并報寬城縣安監局備案。
　　8.李亞?wèn)|，男，1976年出生，中共黨員，煉鐵廠(chǎng)高爐車(chē)間主任，負責高爐煉鐵人事、工藝安排和安全檢查工作，安全管理不到位，對此次事故發(fā)生負有責任。依據《中國共產(chǎn)黨紀律處分條例》第133條的規定，建議給予黨內嚴重警告處分；依據《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第44條第7項的規定，建議由寬城縣安全生產(chǎn)監督管理局對其給予警告、并處以罰款人民幣3000元整的行政處罰；依據《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》第40條第1款的規定，建議由承德兆豐鋼鐵集團給予撤職處分，并報寬城縣安監局備案。
　　9.范立軍，男，1973年出生，群眾，煉鐵廠(chǎng)安全科長(cháng)，主抓煉鐵廠(chǎng)安全監管工作，安全監管不到位，對此次事故發(fā)生負有責任。依據《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第44條第7項的規定，建議由寬城縣安全生產(chǎn)監督管理局對其給予警告、并處罰款人民幣3000元整的行政處罰；依據《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》第40條第1款的規定，建議由承德兆豐鋼鐵集團給予撤職處分，并報寬城縣安監局備案。
　　10.李樹(shù)滿(mǎn)，男，1978年出生，群眾，煉鐵廠(chǎng)高爐車(chē)間水工組長(cháng)，負責安排水工對高爐冷卻系統的監測工作，未對各種運行記錄及時(shí)收集和分析總結，對此次事故發(fā)生負有責任。依據《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第44條第7項的規定，建議由寬城縣安全生產(chǎn)監督管理局對其給予警告、并處罰款人民幣2000元整的行政處罰。
　?。ǘ┙ㄗh對事故責任單位的行政處罰。
　　承德兆豐鋼鐵集團有限公司未嚴格履行《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《河北省落實(shí)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位安全生產(chǎn)主體責任暫行規定》等相關(guān)規定，安全生產(chǎn)主體責任落實(shí)不到位，對爐役后期技術(shù)、設備管理不到位，導致事故發(fā)生，依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第109條第1項規定，建議由寬城縣安全生產(chǎn)監督管理局對其處以49萬(wàn)元的罰款。
　　五、事故防范和整改措施建議
　　1.承德兆豐鋼鐵集團有限公司必須深刻吸取事故教訓、舉一反三，對煉鐵廠(chǎng)2#高爐采取休風(fēng)措施并進(jìn)行全方位隱患排查，完成整改后要經(jīng)專(zhuān)家組安全確認方可復風(fēng)，同時(shí)按照年初計劃提前做好大修各項準備工作,按時(shí)大修。
　　2.責令煉鐵廠(chǎng)1#高爐立即停止生產(chǎn)組織大修，大修前要嚴格審核外委施工單位資質(zhì)，堅決做到資質(zhì)施工、資質(zhì)監理。集團公司要將外委施工單位的安全管理統一納入公司管理，進(jìn)廠(chǎng)前必須組織嚴格培訓，對從事特殊工種的檢修人員要嚴格審核其特種作業(yè)人員資質(zhì)證，如有多個(gè)外委施工單位同時(shí)作業(yè)，要做好總體協(xié)調工作。
　　3.2#高爐經(jīng)專(zhuān)家組現場(chǎng)兩次確認已于2015年2月15日復風(fēng)，在大修之前生產(chǎn)期間，必須嚴格履行煉鐵廠(chǎng)高爐各項操作規章制度，加強監控、提高監測頻率，增加檢測手段，尤其要求水工對冷卻系統加強監測，冷卻壁水溫的監測要視爐況增加監測頻次，出現異常及時(shí)匯報，并采取相應措施；建立“水工-工長(cháng)-爐長(cháng)-廠(chǎng)長(cháng)”四級分析報告制度，加大冷卻水強度，發(fā)現異常波動(dòng)立即停產(chǎn)；適當降低冶煉強度，以減少冷卻壁的沖刷強度。
　　4.舉一反三, 充分考慮設備老化問(wèn)題，對集團公司運轉設備進(jìn)行全面檢測檢驗,確保正常運轉,同時(shí)制定詳細可行的應急處置方案，并組織演練。
　　5.承德兆豐鋼鐵集團有限公司要按照“四不放過(guò)”原則認真分析事故原因，開(kāi)展全公司警示教育活動(dòng)，重點(diǎn)分析事故經(jīng)過(guò)和原因，并對責任人員進(jìn)行通報，做到人人受警示，人人受教育，加強員工的安全教育培訓，提高其安全意識和安全技能。
　　6.在公司開(kāi)展一次全面的安全生產(chǎn)大檢查，確保安全生產(chǎn)責任制、規章制度、操作規程和安全措施切實(shí)落到實(shí)處，消除事故隱患，杜絕類(lèi)似事故，防止其他事故，確保安全生產(chǎn)。