偷偷換保險電弧燒灼傷事故
?? 事故過(guò)程:2005年2月23日11點(diǎn)30分,某化工廠(chǎng)電儀車(chē)間維修班維護電工鄢某,在檢修二級中控配電室低壓電容柜時(shí),在未斷電的情況下,直接用手鉗拔插式保險。因操作不當,手鉗與相鄰的保險搭接引起短路,形成的電弧將面對電容柜的鄢某的雙手、臉、頸脖部大面積嚴重灼傷。幸虧被送進(jìn)醫院及時(shí)救治,鄢某才脫離了生命危險。但電氣短路燒毀了電容柜上不少電氣元件,造成該柜聯(lián)接系統單體停車(chē)長(cháng)達3.5小時(shí),給生產(chǎn)造成了較大損失。
??????????? 事故原因:1.鄢某嚴重違反《電氣安全檢修規程》中“不準帶電檢修作業(yè)”的規定。心存僥幸,冒險蠻干,在該電容柜完全可以斷電檢修的情況下,卻帶電檢修作業(yè),是發(fā)生事故的主要原因。
??????? 2.鄢某習慣性違章作業(yè)。在拔插式保險時(shí),本來(lái)可以用崗位上配備的專(zhuān)用工具------保險起拔器??墒?,他自以為經(jīng)驗十足,懶得去拿,卻用手鉗直接帶電拔保險,而導致電容柜短路并產(chǎn)生電弧致自己灼傷和系統停車(chē),是發(fā)生事故的直接原因。
??????? 3.鄢某在檢修前,未編制設備檢修方案,未填寫(xiě)檢修任務(wù)書(shū),未辦理設備檢修許可證,更沒(méi)有與崗位操作人員取得聯(lián)系,趁操作人員中午買(mǎi)飯的時(shí)候,想偷偷地把保險換掉,使自己的違章行為神不知鬼不覺(jué)。結果,習慣性違章終于使他在小河溝內翻了船,是發(fā)生事故的一個(gè)重要原因。
??????????? 4.崗位當班操作工海某嚴重失職失責。本來(lái)已發(fā)現鄢某在崗位上轉來(lái)轉去不愿離去,已意識到他可能有什么事情要做,但不聞、不問(wèn)、不溝通、不追查、不提醒,結果他去買(mǎi)飯的短短幾分鐘,卻給鄢某違章行為造成了可趁之機。
??????????? 5.電儀車(chē)間安全管理不到位,不嚴格,有死角。規章制度制定的不少,講的也多,但落實(shí)的不夠,違章行為沒(méi)有真正得到有效消除。電儀車(chē)間安全教育不到位,流于形式,沒(méi)有深入到員工特別是違章者的思想上。
??????????? 預防措施:1. 鄢某習慣性違章行為給電儀車(chē)間的安全管理敲響了警鐘。車(chē)間領(lǐng)導經(jīng)過(guò)深刻反思,決定發(fā)動(dòng)全體員工進(jìn)行一次深刻的事故剖析,首先從領(lǐng)導開(kāi)始。車(chē)間主要領(lǐng)導親自帶隊,副職、管理人員、技術(shù)員、班組長(cháng)來(lái)到受傷住院的鄢某的病榻前,用實(shí)際案例接受事故危害教育。
??????????? 2. 在全車(chē)間范圍內開(kāi)展為期1周的事故案例教育。發(fā)動(dòng)全體員工學(xué)習討論鄢某為什么會(huì )違章,為什么會(huì )受傷害,展開(kāi)深刻的剖析。要求員工在自查的同時(shí),查找身邊的隱患,以此達到對員工的警示教育的目的。
??????????? 3. 重新修訂車(chē)間安全管理制度,不但要大力宣傳宣講,而且要求員工們都必須認真地落實(shí)到工作中,執行在行動(dòng)上。采取聯(lián)防制的方法,一人違章,全體受罰。達到事前講到,事中互相提醒、互相監督、全員制約的效果。
??????????? 4. 在全車(chē)間范圍內開(kāi)展學(xué)業(yè)務(wù)、學(xué)技術(shù)、學(xué)規程、學(xué)制度活動(dòng)。比學(xué)習、比思想、比技能、比遵章、比零違章的零事故目標。
??????????? 教訓與啟示:鄢某傷愈出院歸來(lái),車(chē)間讓他在全車(chē)間范圍內以班組為單位進(jìn)行為期一周的現身說(shuō)法巡回演講,展開(kāi)對習慣性違章行為的宣戰。糾正違章,首先從思想上去認識違章行為的極大危害性,讓員工去認識違章行為是自己的敵人,你不消滅它,它就會(huì )傷害你的基本常理,從而達到人人自覺(jué)規范自己的行為,自覺(jué)遵章守法,自覺(jué)遵守規程,自覺(jué)遵守制度,安全操作,安全檢修作業(yè)。
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