2017年8月17日12時(shí)52分許，東莞市長(cháng)安鎮烏沙江貝步步高大道208號東莞長(cháng)安烏沙江貝富威塑膠五金制品廠(chǎng)發(fā)生一起火災事故，造成一名工人死亡。

根據《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》的規定，經(jīng)東莞市人民政府批準，由長(cháng)安鎮人民政府、鎮監察室、鎮安監分局、鎮總工會(huì )、鎮公安分局、鎮人力資源分局、鎮社保分局、鎮消防大隊、烏沙社區等部門(mén)，組成了以長(cháng)安鎮戴浩平副鎮長(cháng)為組長(cháng)的長(cháng)安鎮“8.17”一般火災事故調查組（下稱(chēng)調查組)，并邀請了市第二市區人民檢察院派人參加事故調查工作。

調查組按照實(shí)事求是、依法依規的原則，通過(guò)現場(chǎng)勘查、調查取證和綜合分析，查明事故原因，認定事故性質(zhì)和責任，提出了有關(guān)責任單位及責任人員的處理建議和事故防范及整改措施建議?，F將事故調查報告如下：

一、基本情況

（一）事故單位情況

東莞長(cháng)安烏沙江貝富威塑膠五金制品廠(chǎng)，統一社會(huì )信用代碼91441900707844602D，企業(yè)類(lèi)型三來(lái)一補，營(yíng)業(yè)場(chǎng)所東莞市長(cháng)安鎮烏沙江貝步步高路，負責人戴志東，成立于1998年05月27日，營(yíng)業(yè)期限1998年05年27日至2018年05月20日，經(jīng)營(yíng)范圍加工電子五金塑膠制品。

（二）事故現場(chǎng)情況

經(jīng)調查，起火點(diǎn)位于東莞長(cháng)安烏沙江貝富威塑膠五金制品廠(chǎng)A棟廠(chǎng)房第四層倉庫西側不良品區靠近疏散樓梯的位置。

（三）事故相關(guān)人員情況

薛定文，男，現年50歲，香港居民，通行證號碼：????? 。2012年11月1日起擔任事故單位營(yíng)業(yè)經(jīng)理，是事故單位的實(shí)際管理人，也是安全生產(chǎn)的主要負責人。

黃坤明，死者，男，漢族，廣西平樂(lè )縣人，出生于1977年11月28日，身份證號：???????????? 。事故單位IC倉的管理員，職務(wù)科文（即倉庫主管一職）。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)與救援、善后情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

2017年8月17日12時(shí)52分，位于東莞長(cháng)安烏沙江貝富威塑膠五金制品廠(chǎng)四樓倉庫前門(mén)的倉庫員工肖斌發(fā)現倉庫后門(mén)處（臨時(shí)放包材和成品的地方）有火光，肖斌看見(jiàn)火勢大、開(kāi)始冒煙，馬上大喊起火。正在貨倉辦公室休息的陳飛、劉旺、易晶晶馬上跑出來(lái)查看，一看真是起火，劉旺打電話(huà)報警，陳飛第一個(gè)拿著(zhù)滅火器去滅火，隨后肖斌、易晶晶也跟著(zhù)過(guò)去滅火，但火勢越來(lái)越大，根本無(wú)法撲滅。當時(shí)肖斌意識到里面還有一個(gè)人，他們叫了好幾次不見(jiàn)回應。四人一看火勢太大就往樓下跑，邊跑邊叫救火。

（二）應急救援情況

2017年8月17日12時(shí)52分許，東莞市公安消防局指揮中心接到報警：位于東莞市長(cháng)安鎮烏沙江貝步步高大道208號的東莞長(cháng)安烏沙江貝富威塑膠五金制品廠(chǎng)發(fā)生一起火災，有人被困。指揮中心立即調派長(cháng)安、虎門(mén)、沙田、厚街、松山湖、大嶺山、特勤大隊共25臺消防車(chē)88人趕赴現場(chǎng)，全勤指揮部遂行出動(dòng)，晚9時(shí)許將大火撲滅。長(cháng)安大隊在現場(chǎng)發(fā)現1名人員尸體。

消防官兵到達現場(chǎng)后，現場(chǎng)已處于猛烈燃燒階段。消防官兵堅持“救人第一”的指導思想和第一時(shí)間控制災情發(fā)展的救援原則，戰術(shù)動(dòng)用合理、現場(chǎng)部署得當、及時(shí)，科學(xué)處置、保障措施得力，成功撲滅大火，疏散周邊群眾，避免了火勢進(jìn)一步擴大和次生災害。

經(jīng)評估，本次事故救援處置行動(dòng)成功。

（三）事故善后情況

事故發(fā)生后，東莞長(cháng)安烏沙江貝富威塑膠五金制品廠(chǎng)立即成立了事故善后小組。一方面耐心安撫家屬情緒，另一方面及時(shí)與死者家屬就賠償、撫恤進(jìn)行協(xié)商。目前，死者已于2017年10月25日在東莞市殯儀館火化，善后工作基本得到妥善處理。

事故發(fā)生后，我鎮黨委、政府高度重視，鎮委書(shū)記、鎮長(cháng)等鎮領(lǐng)導親赴現場(chǎng)指揮，立即啟動(dòng)《長(cháng)安鎮消防應急預案》和《長(cháng)安鎮重特大生產(chǎn)安全事故應急預案》，按照各部門(mén)分工，迅速組織指揮消防、安監、應急、醫院等部門(mén)單位和烏沙社區人員進(jìn)行滅火救援，根據現場(chǎng)需求，調配應急物資，并在市消防支隊的協(xié)調下，聯(lián)合周邊虎門(mén)、沙田、厚街、松山湖、大嶺山等鎮街園區和特勤大隊，共出動(dòng)25臺消防車(chē)、88名消防官兵參與滅火救援。

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失

（一）事故傷亡情況

2017年8月17日發(fā)生在東莞長(cháng)安烏沙江貝富威塑膠五金制品廠(chǎng)的一般火災事故共造成1名員工死亡。死者黃坤明，男，漢族，廣西平樂(lè )縣人，出生于1977年11月28日，身份證號：????????????? 。根據居民死亡醫學(xué)證明（推斷）書(shū)，死者黃坤明的死亡原因為一氧化碳中毒死亡。

（二）事故直接經(jīng)濟損失

長(cháng)安鎮“8·17”一般火災事故過(guò)火面積約5200㎡，燒損部分建筑結構及設備、成品、半成品一批，造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失約人民幣約425萬(wàn)元。

四、相關(guān)單位、人員履行職責情況

（一）東莞長(cháng)安烏沙江貝富威塑膠五金制品廠(chǎng)

2017年8月17日發(fā)生在東莞長(cháng)安烏沙江貝富威塑膠五金制品廠(chǎng)的一般火災事故，經(jīng)東莞市公安消防局長(cháng)安大隊現場(chǎng)勘驗，第四層倉庫西側樓梯間、第四、五層樓梯平臺有大量煙頭遺留，認定火災事故起因不排除遺留火種所致。據此判斷東莞長(cháng)安烏沙江貝富威塑膠五金制品廠(chǎng)現場(chǎng)安全管理不到位，違反勞動(dòng)紀律的行為（如在倉庫范圍內抽煙）沒(méi)有得到有效管理和制止，倉庫安全管理制度、倉庫防火管理制度沒(méi)有落實(shí)。

調查組認為東莞長(cháng)安烏沙江貝富威塑膠五金制品廠(chǎng)未全面落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任。

（二）戴志東

戴志東，男，漢族，廣東東莞人，中專(zhuān)文化學(xué)歷，身份證號碼???????????????????? ，現任事故單位廠(chǎng)長(cháng)、法定代表人。

據調查，由于事故單位在長(cháng)安只能辦理三來(lái)一補企業(yè)，而國外投資者又不能當三來(lái)一補企業(yè)的法定代表人，經(jīng)村委與企業(yè)老板協(xié)商后，由戴志東作為企業(yè)掛名法定代表人辦理企業(yè)營(yíng)業(yè)執照。實(shí)際上戴志東既不是企業(yè)股東，也沒(méi)有參與企業(yè)廠(chǎng)內事務(wù)管理，只是作為村委與企業(yè)的之間上傳下達的聯(lián)系人。戴志東也于今年三月向村委和企業(yè)提出更換企業(yè)法定代表人，當時(shí)企業(yè)老板也口頭同意了，但至今沒(méi)有辦理相關(guān)手續。

調查組認為戴志東非實(shí)際意義上的企業(yè)主要負責人，不能履行生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位主要負責的職責。建議盡快更換掛名的企業(yè)法定代表人資格。

（三）黃富燦

黃富燦，現年74歲，香港居民，現居住香港九龍旺角何文田山道1號20樓A室，東莞長(cháng)安烏沙江貝富威塑膠五金制品廠(chǎng)投資人。

據調查，黃富燦沒(méi)有參與企業(yè)的管理，會(huì )偶然回來(lái)管理財務(wù)上的問(wèn)題。主要委托香港人薛定文管理。

調查組認為黃富燦是事實(shí)上的事故單位負責人，但由于年事已高，已委托代理人管理，不能履行生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位主要負責的職責。

（四）薛定文

薛定文，男，現年50歲，香港居民，通行證號碼：???????? 。2012年11月1日起擔任事故單位營(yíng)業(yè)經(jīng)理。

據調查，事故單位投資人黃富燦已委托薛定文管理。故薛定文是事故單位的實(shí)際管理人，也是企業(yè)安全生產(chǎn)的主要負責人。

調查組認為薛定文未履行生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位主要負責的職責。

五、事故原因和事故性質(zhì)

（一）事故的原因

1、直接原因

（1）建筑消防安全存在“先天不足”。從起火建筑使用情況來(lái)看，屬于生產(chǎn)、儲存合二為一的建筑；起火建筑第五層是違章搭建，第五層屋頂為鐵皮隔熱棉，增加了火災荷載；倉庫內部存放大量可燃易爆包裝材料，導致人員吸入有毒煙氣，造成逃生自救困難。

（2）生產(chǎn)場(chǎng)所人員消防安全意識淡薄。起火建筑物內從業(yè)人員的消防安全意識薄弱，對身邊明顯存在的火災隱患辨別不清，重視不夠；火災發(fā)生后，起火場(chǎng)所內從業(yè)人員的消防安全意識薄弱，不懂得立即采取有效措施進(jìn)行逃生，造成人員傷亡。

2、間接原因

（1）東莞長(cháng)安烏沙江貝富威塑膠五金制品廠(chǎng)未全面落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任。A橦第四層倉庫西側樓梯間、第四、五層樓梯平臺遺留有大量煙頭，在有火災危險的倉庫是不可想象的?？梢?jiàn)事故單位安全管理不到位，違反勞動(dòng)紀律的行為（如有倉庫范圍內抽煙）沒(méi)有得到有效管理和制止，倉庫安全管理制度、倉庫防火管理制度沒(méi)有落實(shí)。

（2）薛定文作為事故單位的實(shí)際管理人，也是企業(yè)安全生產(chǎn)的主要負責人，沒(méi)有履行組織制定并實(shí)施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓計劃，沒(méi)有督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患等生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位主要負責的職責。

（3）死者黃坤明作為事故單位IC倉的管理員，任職科文（即倉庫主管一職），事發(fā)時(shí)在靠近火災事故起火點(diǎn)的IC倉內午休。發(fā)生火災事故后，在初起火災之時(shí)沒(méi)有及時(shí)逃生或者不懂如何逃生。

（二）事故性質(zhì)

綜合以上事故原因及相應的技術(shù)分析，調查組認為本次事故是由于事故單位，未全面落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任，安全管理不到位，未及時(shí)消除事故隱患（如A橦第四層倉庫西側樓梯間、第四、五層樓梯平臺遺留有大量煙頭），違反勞動(dòng)紀律的行為（如在倉庫范圍內抽煙）沒(méi)有得到有效管理和制止，倉庫安全管理制度、倉庫防火管理制度沒(méi)有落實(shí)。發(fā)生火災事故后，死者黃坤明在初起火災之時(shí)沒(méi)有及時(shí)逃生或者不懂如何逃生，從而導致事故的發(fā)生。

認定長(cháng)安“8.17”一般火災事故是一起生產(chǎn)安全責任事故。

事故等級：一般生產(chǎn)安全事故。

六、事故責任的認定和處理建議

（一）事故責任的認定

1、東莞長(cháng)安烏沙江貝富威塑膠五金制品廠(chǎng)未全面落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任，對事故負有責任。

2、薛定文，作為事故單位的實(shí)際管理人，也是企業(yè)安全生產(chǎn)的主要負責人，沒(méi)有履行組織制定并實(shí)施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓計劃，沒(méi)有督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患等生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位主要負責的職責，對事故負有責任。

3、黃坤明，事故單位IC倉的管理員，職務(wù)是科文（即倉庫主管一職），事發(fā)時(shí)在靠近火災事故起火點(diǎn)的IC倉內午休。發(fā)生火災事故后，在初起火災之時(shí)沒(méi)有及時(shí)逃生或者不懂如何逃生，對事故負有責任。

（二）對事故責任單位和責任人的處理建議

為吸取事故教訓，教育和懲戒有關(guān)責任人員，根據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》規定，建議對事故相關(guān)單位及責任人作如下處理：

1、東莞長(cháng)安烏沙江貝富威塑膠五金制品廠(chǎng)違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》的有關(guān)規定，建議由安全生產(chǎn)監督管理部門(mén)根據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》的有關(guān)規定對其作出行政處罰。

2、薛定文作為生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位安全生產(chǎn)主要負責人，沒(méi)有履行組織制定并實(shí)施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓計劃，沒(méi)有督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患等生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位主要負責的職責，。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》的有關(guān)規定，建議由安全生產(chǎn)監督管理部門(mén)根據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》的有關(guān)規定對其作出行政處罰。

3、黃坤明違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》的有關(guān)規定，鑒于其已死亡，建議不再追究責任。

事故涉及其他法律責任，如其他當事人是否構成民事侵權等責任，建議當事各方通過(guò)其他法律途徑解決。

七、事故防范和整改措施

本次事故代價(jià)是慘痛的、教訓是深刻的，建議事故單位切實(shí)落實(shí)如下事故防范和整改措施：

1、東莞長(cháng)安烏沙江貝富威塑膠五金制品廠(chǎng)必須建立健全生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，采取技術(shù)、管理措施，及時(shí)發(fā)現并消除事故隱患。

2、東莞長(cháng)安烏沙江貝富威塑膠五金制品廠(chǎng)應當建立、完善本單位的安全生產(chǎn)管理制度和安全操作規程，并教育和督促從業(yè)人員嚴格執行本單位的安全生產(chǎn)規章制度和安全操作規程，杜絕違反規章制度、違反勞動(dòng)紀律的行為。

3、東莞長(cháng)安烏沙江貝富威塑膠五金制品廠(chǎng)應當根據本單位的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)特點(diǎn)，對安全生產(chǎn)狀況進(jìn)行經(jīng)常性檢查；對檢查中發(fā)現的安全問(wèn)題，應當立即處理；不能處理的，應當及時(shí)報告本單位有關(guān)負責人，有關(guān)負責人應當及時(shí)處理。

4、東莞長(cháng)安烏沙江貝富威塑膠五金制品廠(chǎng)應及時(shí)對從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識，熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規章制度和安全操作規程，掌握本崗位的安全操作技能，了解事故應急處理措施，知悉自身在安全生產(chǎn)方面的權利和義務(wù)。未經(jīng)安全生產(chǎn)教育和培訓合格的從業(yè)人員，不得上崗作業(yè)。

5、東莞長(cháng)安烏沙江貝富威塑膠五金制品廠(chǎng)應切實(shí)落實(shí)安全生產(chǎn)責任制，加強責任制考核，督促主要負責人嚴格履行安全生產(chǎn)主要負責人的職責。

6、東莞長(cháng)安烏沙江貝富威塑膠五金制品廠(chǎng)違章搭建的建筑應及時(shí)拆除，消防火災事故隱患。

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