2017年9月28日1時(shí)47分，位于立沙島化工園區的廣東騰龍化工科技有限公司發(fā)生了一起火災事故。本次事故未造成人員傷亡，過(guò)火面積約95平方米，造成直接經(jīng)濟損失約24.76萬(wàn)元。根據中華人民共和國國務(wù)院令第493號《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》工作指引，東莞市政府成立了事故調查組，沙田鎮安全生產(chǎn)分管領(lǐng)導蘇植銳同志擔任組長(cháng)。事故調查組按照實(shí)事求是、依法依規的原則，通過(guò)現場(chǎng)勘查、調查取證，綜合分析，查明了事故原因，認定事故性質(zhì)和責任，提出了有關(guān)責任單位及責任人的處理建議和事故防范及整改措施建議?，F將有關(guān)調查情況報告如下：

一、基本情況

（一）事故發(fā)生單位概況

廣東騰龍化工科技有限公司，統計社會(huì )信用代碼：91441900581366130K，法定代表人：張連騰，主要負責人：張健，成立日期：2011年9月8日，住所：東莞市沙田鎮虎門(mén)港立沙島精細化工園區，類(lèi)型：有限責任公司（臺港澳法人獨資），注冊資本：貳仟陸佰萬(wàn)美元，營(yíng)業(yè)期限：2011年9月8日至2061年9月8日，經(jīng)營(yíng)范圍：生產(chǎn)和銷(xiāo)售造紙化學(xué)品，從事造紙化學(xué)品的批發(fā)業(yè)務(wù)（涉限涉證及涉國家宏觀(guān)調控行業(yè)除外，涉及配額許可證管理、專(zhuān)項規定管理的按有關(guān)規定辦理）；設立研發(fā)機構，研究和開(kāi)發(fā)造紙化學(xué)品。（依法須經(jīng)批準的項目，經(jīng)相關(guān)部門(mén)批準后方可開(kāi)展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)。）

廣東騰龍化工科技有限公司在立沙島精細化工園區內建有28萬(wàn)噸造紙化學(xué)品生產(chǎn)項目，主要包括年產(chǎn)15萬(wàn)噸羧基丁苯膠乳、年產(chǎn)5萬(wàn)噸AKD中性施膠劑、年產(chǎn)5萬(wàn)噸干強劑和年產(chǎn)3萬(wàn)噸表面施膠劑。項目占地面積68188.6平方米，主要建、構筑物包括廠(chǎng)房3棟、倉庫2棟、3個(gè)儲罐區及其他配套工程。該項目的產(chǎn)品不在《危險化學(xué)品目錄》（2015版）范圍內，但涉及使用、儲存大量危險化學(xué)品，達到辦理《危險化學(xué)品安全使用許可證》標準，且構成危險化學(xué)品重大危險源。2014年6月19日該項目通過(guò)市安監局的安全條件審查，2015年1月19日通過(guò)安全設施設計審查，2017年5月26日自行組織專(zhuān)家召開(kāi)試生產(chǎn)評審會(huì )，試運行時(shí)段由2017年6月2日至2017年12月1日。

2017年9月24因理文紙廠(chǎng)蒸汽管道故障，無(wú)法向廣東騰龍化工科技有限公司提供滿(mǎn)足生產(chǎn)需要的蒸汽作為熱源，廣東騰龍化工科技有限公司對28噸造紙生產(chǎn)項目臨時(shí)停止生產(chǎn)。

（二）事故車(chē)間概況

1號廠(chǎng)房位于廠(chǎng)區中部北側，生產(chǎn)羧基丁苯乳膠產(chǎn)品，占地面積1731.75平方米，建筑面積5280.54平方米，共3層，火災危險性為甲類(lèi)，羧基丁苯膠乳的生產(chǎn)工藝主要由配料、聚合、氣提、調節、過(guò)濾5個(gè)工序組成。

發(fā)生火災事故地點(diǎn)為1號廠(chǎng)房B區3樓投料車(chē)間，用于投放過(guò)硫酸銨、富馬酸和EDTA等3種生產(chǎn)羧基丁苯乳膠原料，均為粉體狀物料，其中過(guò)硫酸銨屬于危險化學(xué)品，危險化學(xué)品序號：851，富馬酸屬于可燃有機物。事故發(fā)生時(shí)現場(chǎng)存放有過(guò)硫酸銨2.4噸，富馬酸2.8噸，EDTA1.2噸。

（三）事故有關(guān)人員的情況

1.張健，男，漢族，1970年9月23日出生，身份證號碼：????????????? ，身份證住址：山東省寧陽(yáng)縣磁窯鎮府前街596號3號樓2單元402號，現住址：東莞市麻涌鎮東莞龍騰實(shí)業(yè)有限公司宿舍，任廣東騰龍化工科技有限公司總經(jīng)理，是公司的安全生產(chǎn)主要負責人。

2.唐水龍，男，漢族，1976年9月17日出生，身份證號碼：???????????? ，身份證住址：湖南省湘潭縣易俗河鎮百花街58號，2017年7月5日進(jìn)入廣東騰龍化工科技有限公司工作，任安環(huán)部經(jīng)理，是公司的安全生產(chǎn)管理人員。

3.楊亮，男，漢族，1989年12月3日出生，身份證號碼：???????????????? ，身份證住址：湖北省宜都市姚家店鎮姚家店村三組，現住址：東莞市麻涌鎮東莞龍騰實(shí)業(yè)有限公司宿舍，2017年8月15日進(jìn)入廣東騰龍化工科技有限公司工作，崗位：外操員，事故發(fā)生時(shí)在中控室值班。

4.田安全，男，漢族，1974年5月21日出生，身份號碼：?????????????????? ，身份證住址：四川省自貢市自流井區五云村路73號1棟1門(mén)附6號，現住址：東莞市麻涌鎮東莞龍騰實(shí)業(yè)有限公司宿舍，2017年3月份進(jìn)入廣東騰龍化工科技有限公司工作，崗位：1號廠(chǎng)房帶班長(cháng)，事故發(fā)生前1號廠(chǎng)房3樓投料間最后一班操作人員。

5.鄢開(kāi)宇，男，漢族，1990年5月1日出生，身份證號碼：????????????????? ，身份證住址：湖北省宜都市姚家店鎮姚家店村2組，現住址：東莞市麻涌鎮東莞龍騰實(shí)業(yè)有限公司宿舍，2017年8月14日進(jìn)入廣東騰龍化工科技有限公司工作，崗位：外操員，事故發(fā)生前1號廠(chǎng)房3樓投料間最后一班操作人員。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和現場(chǎng)處置情況

????? （一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

廣東騰龍化工科技股份有限公司因生產(chǎn)使用的蒸汽供應中斷，自2017年9月24日起開(kāi)始停產(chǎn)，停產(chǎn)后1號廠(chǎng)房B區3樓投料車(chē)間仍然堆放有過(guò)硫酸銨、富馬酸和EDTA等物料。2017年9月28日凌晨1時(shí)47分，中控值班人員楊亮在視頻監控中發(fā)現1號廠(chǎng)房B區3樓投料車(chē)間的物料堆垛有煙霧冒出，楊亮提著(zhù)滅火器擬進(jìn)入投料車(chē)間撲救，因煙霧較大未能進(jìn)入現場(chǎng)；確認事故發(fā)生后，1時(shí)52分向報告值班經(jīng)理報告。隨后值班經(jīng)理會(huì )同中控值班人員、應急隊員去現場(chǎng)進(jìn)行前期撲救，但由于安全防護裝備不足，消防系統不能正常運行，未能有效控制火情。2時(shí)13分，廣東騰龍化工科技有限公司撥打119報警請求支援。

????? （二）事故救援情況

接報事故情況后，市公安消防局會(huì )同沙田鎮消防隊伍和立沙島危險化學(xué)品應急救援專(zhuān)職隊等應急救援隊伍，以及立沙島安監分局、沙田鎮公安分局等有關(guān)部門(mén)趕赴現場(chǎng)組織應急搶險工作，3時(shí)12分火災情況得到了有效控制，3時(shí)18分明火已被完全撲滅。

???? （三）事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失狀況

本次事故未造成人員傷亡，過(guò)火面積約95平方米，經(jīng)核算事故造成直接經(jīng)濟損失約24.76萬(wàn)元。

三、事故原因和事故性質(zhì)

???? （一）事故原因

1. 直接原因

廣東騰龍化工科技有限公司羧基丁苯膠乳1號生產(chǎn)廠(chǎng)房3樓投料車(chē)間白班從業(yè)人員田安全、鄢開(kāi)余于2017年9月23日16點(diǎn)50分左右投放過(guò)硫酸銨和富馬酸物料后，操作不當，將投放剩余的硫酸銨和富馬酸兩種物料混放。2017年9月24日凌晨，因生產(chǎn)使用的蒸汽供應中斷，廣東騰龍化工科技有限公司自行停產(chǎn)，停產(chǎn)后公司未落實(shí)安全防范措施，妥善處置1號生產(chǎn)廠(chǎng)房3樓投料車(chē)間的危險化學(xué)品過(guò)硫酸銨和富馬酸，混合的過(guò)硫酸銨緩慢氧化富馬酸，氧化反應產(chǎn)生的熱量經(jīng)過(guò)4天時(shí)間慢慢積聚后達到富馬酸的點(diǎn)燃溫度，于2017年9月28日1點(diǎn)47分引燃富馬酸導致火災的發(fā)生。

2. 間接原因

一是廣東騰龍化工科技有限公司未采取措施，及時(shí)發(fā)現并消除事故隱患。

二是廣東騰龍化工科技有限公司2017年9月24日臨時(shí)停止生產(chǎn)，未按《危險化學(xué)品安全管理條例》要求落實(shí)安全防范措施，妥善處置1號生產(chǎn)廠(chǎng)房3樓投料車(chē)間的危險化學(xué)品過(guò)硫酸銨和富馬酸。

三是廣東騰龍化工科技有限公司未對從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓，未保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識，熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規章制度和安全操作規程，掌握本崗位的安全操作技能，了解事故應急處理措施，知悉自身在安全生產(chǎn)方面的權利和義務(wù)。操作員不清楚過(guò)硫酸銨和富馬酸物料禁忌混放；值班人員對消防設施設備操作不熟悉，導致初期火災沒(méi)有得到有效控制。

四是廣東騰龍化工科技有限公司主要負責人張健未督促、檢查廠(chǎng)區的安全生產(chǎn)工作，未及時(shí)消除生產(chǎn)安全隱患。

五是廣東騰龍化工科技有限公司消防設施、器材未保持完好有效，維保不到位，事故發(fā)生時(shí)消防栓不能出水。

????? （三）事故性質(zhì)

由于本次事故未造成人員傷亡，過(guò)火面積約95平方米，經(jīng)核算事故造成直接經(jīng)濟損失約24.76萬(wàn)元，根據《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》（國務(wù)院第493號），本次事故為一般生產(chǎn)安全責任事故。

四、事故責任認定及有關(guān)責任單位、責任人處理意見(jiàn)建議

根據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》（國務(wù)院第493號）等法律法規的關(guān)規定，建議對沙田鎮“9·28”一般火災事故有關(guān)責任人及責任單位作出如下處理：

（一）廣東騰龍化工科技有限公司

廣東騰龍化工科技有限公司對事故負有責任，建議由安全生產(chǎn)監督管理部門(mén)依據相關(guān)法律法規對其進(jìn)行行政處罰。

（二）張健

張健作為廣東騰龍化工科技有限公司安全生產(chǎn)主要負責人，未履行安全生產(chǎn)工作主要負責人職責，未能及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患，導致發(fā)生生產(chǎn)安全事故，對事故負有責任。建議由安全生產(chǎn)監督管理部門(mén)依據相關(guān)法律法規對其進(jìn)行行政處罰。

（三）唐水龍

唐水龍作為廣東騰龍化工科技有限公司的安全生產(chǎn)管理人員，未及時(shí)排查生產(chǎn)安全事故隱患，對事故負有責任，建議由廣東騰龍化工科技有限公司對其進(jìn)批評教育，并以公司有關(guān)規定進(jìn)行處理。

（四）田安全、鄢開(kāi)宇

??????? 田安全、鄢開(kāi)宇在生產(chǎn)過(guò)程中操作不當，導致過(guò)硫酸銨與富馬酸混合存放，建議由廣東騰龍化工科技有限公司對田安全和鄢開(kāi)宇批評教育、重新培訓考核及格后才能上崗作業(yè)，并以公司有關(guān)規定進(jìn)行處理。

五、防范措施和建議

本次事故雖然未造成人員傷亡，但反映出企業(yè)日常安全生產(chǎn)管理工作還存在疏漏，不到位的地方，安全管理體系有待進(jìn)一步完善。為深刻吸取事故教訓，舉一反三，消除類(lèi)似事故隱患，保障轄區的生產(chǎn)安全，建議針對事故情況采取了以下整改措施：

????? （一）嚴格落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任

各有關(guān)部門(mén)要督促企業(yè)建立健全安全生產(chǎn)組織機構和安全生產(chǎn)規章制度，進(jìn)一步完善并嚴格執行安全規程和操作規程，保障生產(chǎn)安全。強化生產(chǎn)過(guò)程管理，針對事故情況，企業(yè)要組織開(kāi)展危險與可操作性分析，對生產(chǎn)作業(yè)的各工藝、流程、環(huán)節的安全隱患進(jìn)行全面梳理，形成風(fēng)險清單。加強人員值班安排，嚴格按照中控室雙人值班的要求落實(shí)人員配備。

????? （二）集中開(kāi)展隱患大排查

各有關(guān)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位要集中開(kāi)展安全生產(chǎn)大檢查，認真排查事故隱患，堵住安全管理漏洞，完善安全管理措施，加強作業(yè)現場(chǎng)安全管理。進(jìn)一步強化危險化學(xué)品生產(chǎn)、儲存企業(yè)停產(chǎn)、停業(yè)前安全防范措施備案，有關(guān)部門(mén)要對當前處于停產(chǎn)狀態(tài)企業(yè)開(kāi)展專(zhuān)項檢查，督促加強安全防范，防止同類(lèi)事故發(fā)生。

????? （三）加強安全生產(chǎn)教育培訓

各生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位要進(jìn)一步加強對從業(yè)人員的安全生產(chǎn)教育和培訓工作，從嚴要求、從嚴考核、從嚴管理，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識，熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規章制度和安全操作規程。要強化實(shí)際操作和現場(chǎng)安全培訓，加強特種作業(yè)人員管理，未經(jīng)培訓和取得特種作業(yè)資格證書(shū)的，不得上崗作業(yè)，切實(shí)提高各類(lèi)員工尤其是危險工序關(guān)鍵崗位員工的安全意識和操作技能。定期組織從業(yè)人員開(kāi)展應急救援的培訓和演練，提升應對突發(fā)事件的應急處置能力。

（四）加強消防安全管理

??????? 消防部門(mén)要嚴格把好建設項目消防審核關(guān)，對于不符合消防安全要求的一律不予驗收，督促企業(yè)落實(shí)消防安全責任制，制定本單位的消防安全制度、消防安全操作規程；嚴格按照國家標準、行業(yè)標準配置消防設施、器材，設置消防安全標志，并定期組織檢驗、維修，確保完好有效，特別是消防控制系統應保持自動(dòng)狀態(tài)。

（五）強化部門(mén)安全監管責任

各有關(guān)部門(mén)要深刻吸取事故教訓，牢固樹(shù)立安全發(fā)展理念，正確把握好安全與發(fā)展的關(guān)系，建立健全安全生產(chǎn)責任體系，堅守安全生產(chǎn)紅線(xiàn)，切實(shí)抓好安全生產(chǎn)工作，做到黨政同責、一崗雙責、齊抓共管；要建立與本地區安全監管任務(wù)相適應的監管體系，進(jìn)一步加強各級安全監管執法力量；要把好準入和監督關(guān)，加強建設項目工程質(zhì)量、消防、安全生產(chǎn)等方面的審批、核準等；要建立依靠專(zhuān)家查隱患、促整改工作制度，加強對生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位關(guān)鍵部位、危險作業(yè)場(chǎng)所的督查檢查，督促其采取有效措施消除事故隱患，確保隱患排查治理工作取得實(shí)效。

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