2017年12月14日下午4時(shí)40分許，東莞市華慶機電設備有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)華慶公司）的工作人員何德元在東莞市金鑫家具有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)金鑫公司）民用生產(chǎn)車(chē)間五樓的噴油房天花網(wǎng)上維修燈管電路時(shí)由于電路故障引發(fā)火災?；馂脑斐珊蔚略蝗怂劳?。

為進(jìn)一步查明事故原因，明確事故責任，吸取事故教訓，做好事故善后工作，根據《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》的規定及《關(guān)于生產(chǎn)安全事故調查處理工作有關(guān)問(wèn)題的通知》（東府辦函〔2014〕413號）精神，市政府成立了由黃江鎮黨委委員梁偉光擔任組長(cháng)，黃江鎮消防大隊、黃江鎮供電分局、黃江鎮公安分局、黃江鎮安全監管分局、黃江鎮監察室、黃江鎮總工會(huì )、黃江鎮應急辦、黃江鎮司法分局、黃江鎮社保分局、黃江鎮人力資源分局、黃江鎮宣傳教育文體局、黃江鎮住房規劃建設局、黃江鎮梅塘社區等部門(mén)有關(guān)同志組成的事故調查組，同時(shí)邀請東莞市第三市區人民檢察院派員參加。事故調查組按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過(guò)現場(chǎng)勘察、調查取證，查清了事故發(fā)生經(jīng)過(guò)、原因、應急處置、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對有關(guān)單位、責任人員的處理建議，并針對事故原因及暴露的突出問(wèn)題，提出了事故相關(guān)防范措施，現將有關(guān)情況報告如下：

一、? 事故有關(guān)單位基本情況

（一）東莞市金鑫家具有限公司：住所和生產(chǎn)地址為東莞市黃江鎮田心村嘉賓路中段，法定代表人胡陽(yáng)艷，實(shí)際負責人是胡海波，胡海波為胡陽(yáng)艷的親哥哥，注冊資本1000萬(wàn)元人民幣，成立日期2011年6月27日，公司年產(chǎn)值約2000萬(wàn)元人民幣，現有工人80人左右。公司實(shí)際經(jīng)營(yíng)范圍為制造、加工家具，為本次事故的事發(fā)所在地單位。

??? （二）東莞市華慶機電設備有限公司：住所為東莞市黃江鎮龍見(jiàn)田村公常路118號一棟民宅的底層，法定代表人是何利云，實(shí)際負責人為陳錦城，陳錦城為何利云的丈夫。注冊資本為10萬(wàn)元人民幣，成立日期為2015年5月22日，公司經(jīng)營(yíng)范圍為銷(xiāo)售、維修機電設備、空調、通風(fēng)設備，室內水電安裝、室內裝修工程。公司主要人員為何利云和陳錦城，工作忙時(shí)陳錦城會(huì )叫上何德元（陳錦城舅仔）和周志平（陳錦城的姐夫）一起工作。

二、案件的基本情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

2017年12月14日上午，金鑫公司的負責人胡海波在8：30左右對工廠(chǎng)各車(chē)間進(jìn)行巡視，發(fā)現民用生產(chǎn)車(chē)間五樓的噴油房的工人沒(méi)有開(kāi)工，只有姜章炳組長(cháng)在現場(chǎng)清點(diǎn)產(chǎn)品。姜章炳組長(cháng)向胡海波報告工作情況，說(shuō)了兩點(diǎn)內容：一是當天沒(méi)什么貨做，沒(méi)有開(kāi)工；二是報告噴油房上有一組燈管壞了，老是跳閘打不上去。金鑫公司自身有一電工，但由于當天8：00左右在維修一樓電子鋸時(shí)受傷送黃江醫療治療了，當天不能上班。8：40左右，胡海波給華慶公司陳錦城打電話(huà)，讓他過(guò)來(lái)檢修，9：20胡海波又再次致電陳錦城催辦了此事，然后再讓后勤部的周敏再跟進(jìn)此事。早上9：30左右的陳錦城去過(guò)現場(chǎng)，初步確定是線(xiàn)路問(wèn)題，表示可能要重新拉一組線(xiàn)，看金鑫廠(chǎng)的電工能否自行處理，不行再找他。他當時(shí)沒(méi)有維修就離開(kāi)了。當天11：18金鑫公司周敏再次發(fā)微信給陳錦城，請求維修，陳錦城回復說(shuō)“打我小弟（何德元）電話(huà)”，后來(lái)周敏把與陳錦城的微信對話(huà)截圖發(fā)給何德元，何德元回復說(shuō)“好”。何德元于當天下午2：40左右到金鑫公司進(jìn)行檢修，金鑫公司噴涂組組長(cháng)姜章炳陪同檢修。死者何德元爬上噴油房車(chē)間的天花網(wǎng)上進(jìn)行檢修，16：40左右，姜章炳聽(tīng)到“呯”的一聲（應為電線(xiàn)短路），何德元接著(zhù)喊“拿滅火器”，此時(shí)漏電開(kāi)關(guān)也跳閘了，天花上就開(kāi)始冒煙，幾秒鐘后車(chē)間的天花已經(jīng)燃燒起來(lái)了。姜章炳嘗試救火，但是天花上火燒的太快，姜判斷自身已經(jīng)無(wú)能力救火，就撤離并報告公司領(lǐng)導、組織人員救火。由于現場(chǎng)黑煙很大，工廠(chǎng)人員無(wú)法對何德元進(jìn)行施救，消防隊到場(chǎng)時(shí)火勢已經(jīng)基本得到控制，但仍布滿(mǎn)濃煙。隨后，消防隊在事故現場(chǎng)的地上發(fā)現了死者的遺體，遺體已經(jīng)被燒得面目不清。

（二）應急救援和善后處置情況

胡海波于16：40分左右接到周敏的電話(huà)說(shuō)五樓車(chē)間有火情，馬上報警119，消防支隊接到報警后立即調派黃江大隊共5臺消防車(chē)、20名指戰員趕赴現場(chǎng)進(jìn)行撲救，16：50黃江消防大隊到達現場(chǎng)，17時(shí)明火被撲滅。隨后黃江醫院120救援車(chē)到達現場(chǎng)。接著(zhù)黃江安監分局、黃江公安分局、鎮政府相關(guān)領(lǐng)導、梅塘社區相關(guān)領(lǐng)導陸續到場(chǎng)組織開(kāi)展事故救援和善后處置工作。經(jīng)多部門(mén)聯(lián)合調解，目前死者家屬已經(jīng)與華慶公司、金鑫公司達成賠償協(xié)議。經(jīng)評估，本次事故應急救援處置及時(shí)、有效。

三、事故傷亡情況及直接經(jīng)濟損失

（一）人員傷亡情況

事故共造成1人死亡，死者情況如下：

何德元，男，漢族，身份證號碼為******************，****年*月*日出生，戶(hù)籍地址：*******************，2011年開(kāi)始跟著(zhù)姐夫（陳錦城）在黃江鎮工作，主要是修理馬達、電器和打點(diǎn)散工，死者既是華慶公司的員工，也是華慶公司法人何利云的弟弟。經(jīng)黃江鎮人力資源分局的認定，何德元與華慶公司存在勞動(dòng)關(guān)系。東莞市黃江醫院已經(jīng)出具死亡證明，死亡時(shí)間為2017年12月14日。同時(shí)，調查組委托了廣東醫科大學(xué)司法鑒定中心進(jìn)行尸檢以便確定死亡的確定原因，司法鑒定意見(jiàn)書(shū)上最終鑒定意見(jiàn)為死者何德元符合生前燒死。

（二）直接經(jīng)濟損失

該起火災燒損房屋結構、裝修、機器設備、生產(chǎn)用具、半成品及材料等物品一批，過(guò)火面積約75平方米。本次事故造成的直接經(jīng)濟損失約為人民幣130萬(wàn)元。

四、事故調查情況

按照生產(chǎn)安全事故調查處理“四不放過(guò)”原則，為進(jìn)一步查明事故的原因、性質(zhì)和類(lèi)型，事故調查組經(jīng)現場(chǎng)勘驗、調查詢(xún)問(wèn)、并走訪(fǎng)有關(guān)單位和人員，收集和掌握了大量的第一手材料，查清了事故原因和性質(zhì)。

（一）? 火災現場(chǎng)的基本情況

起火部位位于金鑫公司民用生產(chǎn)車(chē)間五樓噴油房，起火點(diǎn)為距離噴油房北側入口2米，噴油房西側墻1.5米上方天花處。經(jīng)黃江鎮安監分局執法人員對事故現場(chǎng)進(jìn)行測量，該火災現場(chǎng)的五樓噴漆房長(cháng)約為8.2米，寬約為6.4米，天花出入口至作業(yè)位置為5.6米，作業(yè)位置至地面為2.7米，作業(yè)位置至頂層樓板間距為0.9米。檢修口附近沒(méi)有發(fā)現有設置“禁止進(jìn)入”等相關(guān)安全警示標志?，F場(chǎng)除噴漆房為過(guò)火面積外，旁邊的晾干房也部分過(guò)火?；馂拿骰鹬饕趪娪头康奶旎ㄉ?，地面的油漆、家具半成品、辦公桌等有被熏黑，但沒(méi)有被明火燒壞。事發(fā)時(shí)死者是的天花網(wǎng)上作業(yè)，但是消防隊發(fā)現尸體時(shí)，尸體在噴油房門(mén)口的地面上，疑為死者起火后曾嘗試逃生，但不成功。

（二）事故直接原因

事發(fā)的直接原因可以歸結為兩點(diǎn)：一是人的不安全行為，何德元在檢修噴油房天花上的燈管線(xiàn)路時(shí)帶電操作，有冒險作業(yè)的不安全行為，該行為造成電路短路引起火花，從而引燃天花上的易燃物；二是物的不安全狀態(tài)，五樓噴油房天花上的過(guò)濾棉本身就是易燃物，再加上油漆塵和其它粉塵積壓就形成了一個(gè)極度易燃物體狀態(tài)。同時(shí)，事發(fā)時(shí)東莞天氣非常干燥，過(guò)濾棉在遇到電火花后在短時(shí)間內快速燃燒，維修人員何德元沒(méi)有足夠的時(shí)間逃生。

（二）事故間接原因

1、經(jīng)查詢(xún)國家安全生產(chǎn)資格證書(shū)查詢(xún)系統和向東莞市安全生產(chǎn)監督管理局資詢(xún)，死者何德元沒(méi)有特種作業(yè)操作證（電工證），沒(méi)有受過(guò)專(zhuān)業(yè)電工作業(yè)培訓，本不具備維修電路的資質(zhì)，但在本次事故中進(jìn)行電路維修，存在違章作業(yè)情況。

2、華慶公司沒(méi)有對何德元進(jìn)行系統的安全知識培訓和電工知識培訓，沒(méi)有提供絕緣手套、絕緣鞋等勞保用品。維修過(guò)程中未與金鑫公司簽訂安全生產(chǎn)協(xié)議。

（三）事故性質(zhì)

事故調查組經(jīng)調查認定，黃江鎮“12?14”一般火災事故是一起由于安全生產(chǎn)主體責任不落實(shí)，施工現場(chǎng)安全管理不到位而引發(fā)的生產(chǎn)安全責任事故。

五、事故責任認定

根據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》等有關(guān)規定，建議對黃江鎮“12?14”一般火災事故有關(guān)責任單位、責任人作如下責任認定和處理：

1、何德元從事低壓電線(xiàn)路檢修，經(jīng)證人證言和現場(chǎng)檢修視頻顯示何德元并沒(méi)有配戴工作手套、安全帽等勞保用品，且其自身不具備低壓電特種作業(yè)操作證（東莞市安監局已經(jīng)出具相關(guān)證明），違反《特種作業(yè)人員安全技術(shù)培訓考核管理規定》的相關(guān)規定。在線(xiàn)路檢修過(guò)程中產(chǎn)生電火花，有冒險作業(yè)行為，對本起事故負有責任。

2、東莞市華慶機電設備公司允許不具備特種作業(yè)操作證的工作人員何德元獨自到金鑫公司進(jìn)行電路維修；且華慶公司未按規定對何德元進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓，未按照規定如實(shí)告知有關(guān)的安全生產(chǎn)事項，未如實(shí)記錄安全生產(chǎn)教育和培訓情況，未為從業(yè)人員提供符合國家標準或者行業(yè)標準的勞動(dòng)防護用品，并且未監督、教育從業(yè)人員按照使用規則佩戴、使用。華慶公司與金鑫公司在同一作業(yè)區域內進(jìn)行生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)，沒(méi)有簽訂安全生產(chǎn)管理協(xié)議，沒(méi)有明確各自的安全生產(chǎn)管理職責和應當采取的安全措施，華慶公司對本起事故負有責任。

3、華慶公司的主要負責人陳錦城未組織制定并實(shí)施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓計劃、未建立、健全本單位安全生產(chǎn)責任制，對本起事故負有責任。

六、處理建議

為吸取事故教訓，教育和懲戒有關(guān)單位和責任人，根據事故調查情況，建議對此次事故責任主體作如下處理：

1、東莞市華慶機電設備有限公司及華慶公司的主要負責人陳錦城對事故負責有責任，建議由安全監管部門(mén)根據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》等法律法規對其作出行政處罰。

2、鑒于何德元已經(jīng)死亡，建議不再追究其責任。

3、事故涉及其他法律責任，如其他當事方是否構成民事侵權等責任，建議當事各方通過(guò)其他法律途徑解決。

七、事故防范措施及建議

（一）深刻吸取本次事故的慘痛教訓，進(jìn)一步強化安全生產(chǎn)紅線(xiàn)意識。各地區、各部門(mén)和有關(guān)單位要牢固樹(shù)立安全發(fā)展理念，切實(shí)增強安全生產(chǎn)“紅線(xiàn)”意識和風(fēng)險管控意識，嚴格按照“黨政同責、一崗雙責、失職追責”要求，進(jìn)一步健全安全責任體系，完善安全管理制度，落實(shí)安全生產(chǎn)責任。要按照“管行業(yè)必須管安全，管業(yè)務(wù)必須管安全，管生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)必須管安全”的要求，扎實(shí)開(kāi)展隱患排查和打非治違行動(dòng)，真正把安全生產(chǎn)責任制和各項工作措施落到實(shí)處，提高整體安全生產(chǎn)和監督管理水平，確保生產(chǎn)安全。

（二）進(jìn)一步落實(shí)生產(chǎn)企業(yè)安全生產(chǎn)的主體責任。各生產(chǎn)單位要進(jìn)一步強化生產(chǎn)企業(yè)員工的安全生產(chǎn)意識，進(jìn)一步做好安全生產(chǎn)教育教訓工作。生產(chǎn)企業(yè)員工要依法合理開(kāi)展生產(chǎn)作業(yè)，并佩戴相應的安全防護用品，嚴禁員工冒險作業(yè)，一經(jīng)發(fā)現要從嚴查處。特種作業(yè)人員要依法參加培訓考核合格取得特種作業(yè)證件方可進(jìn)行相關(guān)類(lèi)別的特種作業(yè)。兩個(gè)以上生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位在同一作業(yè)區域內進(jìn)行可能危及對方安全生產(chǎn)的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)的一定要簽訂安全生產(chǎn)管理協(xié)議，并指定專(zhuān)職安全生產(chǎn)管理人員進(jìn)行安全檢查與協(xié)調。

（三）要大力宣傳企業(yè)安全生產(chǎn)的主體責任。各地區要進(jìn)一步強化生產(chǎn)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任。企業(yè)要建立健全安全生產(chǎn)管理制度，將責任落實(shí)到崗位、落實(shí)到個(gè)人，用制度管人、管事；依法開(kāi)展企業(yè)員工的安全生產(chǎn)教育和培訓，為員工提供相應的安全防護用品；落實(shí)隱患排查治理工作；相關(guān)監管單位要切實(shí)強化安全責任，督促生產(chǎn)單位依法依規配備安全管理人員，嚴格現場(chǎng)管理。

（四）切實(shí)落實(shí)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位安全生產(chǎn)監管責任。黃江鎮人民政府及有關(guān)行業(yè)監管部門(mén)要嚴格落實(shí)屬地管理和行業(yè)監管責任，進(jìn)一步明確監管責任，采取更加有針對性的事故防范措施，防范重特大事故發(fā)生。要按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》和《安全生產(chǎn)事故報告和調查處理條例》（國務(wù)院令第493條）等有關(guān)法律法規的要求，深入開(kāi)展生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)行業(yè)隱患排查治理工作，嚴厲打擊和處理違法違規生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)的行為。社區（村）要切實(shí)履行屬地管理職責，對巡查中發(fā)現的安全生產(chǎn)違法行為，要及時(shí)上報有關(guān)主管部門(mén)。對本次事故涉及的安全生產(chǎn)違法行為，安監部門(mén)要依照有關(guān)法律法規處理。