2016年6月21日13時(shí)40分，泊頭市益和冶金機械有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)益和公司）發(fā)生一起灼燙事故，造成5人死亡、2人受傷，直接經(jīng)濟損失500余萬(wàn)元。
　　該起事故發(fā)生當天共造成7人受傷，依據有關(guān)法律法規，泊頭市政府成立調查組進(jìn)行了調查。因在一個(gè)月內有5名傷者醫治無(wú)效死亡，事故等級上升，滄州市人民政府按照有關(guān)規定，重新成立泊頭市益和冶金機械有限公司“6·21”較大灼燙事故調查組（以下簡(jiǎn)稱(chēng)事故調查組），事故調查組由市安全生產(chǎn)監督管理局牽頭，成員單位有市監察局、市公安局、市總工會(huì )，并邀請市檢察院派員參加。
　　事故調查組按照“科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重實(shí)效”和“四不放過(guò)”原則，通過(guò)現場(chǎng)勘驗，調查取證，詢(xún)問(wèn)有關(guān)人員，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)和原因，認定了事故性質(zhì)，提出了對有關(guān)責任人員和責任單位的處理建議和防范整改措施?，F將有關(guān)情況報告如下：
　　一、事故發(fā)生單位及工藝流程概況
　?。ㄒ唬┦鹿拾l(fā)生單位概況。
　　泊頭市益和冶金機械有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)益和公司）成立于2008年6月27日，營(yíng)業(yè)執照注冊號：130981000009024，經(jīng)濟類(lèi)型有限責任公司，經(jīng)營(yíng)地址位于泊頭市經(jīng)濟開(kāi)發(fā)區（同河北綠茵千里環(huán)?？萍加邢薰?、滄州奧凱汽車(chē)零部件有限公司在一個(gè)廠(chǎng)區內），法定代表人王振升，注冊資本200萬(wàn)元，公司執行董事王振升兼任公司經(jīng)理，股東劉凱任監事。該公司固定資產(chǎn)原值421萬(wàn)元，下設鑄造和機加工車(chē)間各一個(gè)，鑄造車(chē)間主任胡青松負責該車(chē)間的安全生產(chǎn)工作，員工19人，主要產(chǎn)品為軋輥鑄件，年銷(xiāo)售額1000余萬(wàn)元。
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　　該企業(yè)主要采用臥式離心鑄造工藝生產(chǎn)鑄件。其工藝流程是將金屬熔融液體澆入旋轉的模具中，使金屬液體在離心力的作用下充填模具、凝固形成鑄件。
　　二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及救援過(guò)程
　?。ㄒ唬┦鹿拾l(fā)生經(jīng)過(guò)。
　　2016年6月21日12時(shí)30分左右，益和公司法定代表人王振升、鑄造車(chē)間主任胡青松帶領(lǐng)毛同行、曹均州、金培有、王樂(lè )峰、林金旺、張瑞虎等6名工人開(kāi)始試制一種新型復合軋輥（即用兩種不同成分的金屬鑄成）。爐工毛同行負責操作電爐熔煉金屬、王樂(lè )峰負責操作桁車(chē)吊運裝滿(mǎn)金屬液體的鋼包、張瑞虎負責操控離心機、曹均州負責穩定鋼包、金培有負責搖動(dòng)鋼包澆鑄。13時(shí)40分左右，在澆鑄完第一包合金金屬液體、第二包普通金屬液體約剩余50公斤左右時(shí)，因高速旋轉導致自行設計制造的工裝模具側蓋連接耳處開(kāi)裂，高溫金屬液體在離心力的作用下突然外泄，致王振升、曹均州、金培有、胡青松、王樂(lè )峰、林金旺、張瑞虎7人燙傷。
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　　事故發(fā)生后，益和公司劉清迎聽(tīng)到現場(chǎng)人員呼救后，急忙趕到現場(chǎng)組織搶救，拔打了120急救和119火警電話(huà)，先后安排司機蔣志保、會(huì )計戈洪芬等人把傷員全部送至滄州市二醫院救治。當天張瑞虎轉至北京304醫院救治；第二天，曹均州、金培有、王振升轉至天津第四醫院救治，胡青松、王樂(lè )峰、林金旺轉滄州市中心醫院救治，王樂(lè )峰后又轉至北京醫院。曹均州、金培有經(jīng)醫院救治無(wú)效分別于6月30日凌晨、6月30日上午9時(shí)死亡；王振升、王樂(lè )峰、張瑞虎分別于7月2日、7月11日、7月14日死亡。目前，胡青松仍在醫院治療，林金旺在家休養。
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　　事故發(fā)生后，益和公司于6月21日14時(shí)30分上報經(jīng)濟開(kāi)發(fā)區管委會(huì )，隨后，經(jīng)濟開(kāi)發(fā)區管委會(huì )上報給泊頭市安全生產(chǎn)監督管理局，泊頭市安全生產(chǎn)監督管理局上報到滄州市安全生產(chǎn)監督管理局和泊頭市人民政府，隨后，滄州市安監局及時(shí)上報省安監局。
　　三、事故的原因和性質(zhì)
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　　益和公司自行設計制作的工裝模具側蓋連接耳焊接強度不足，小于離心澆鑄時(shí)產(chǎn)生的向外推力；當金屬液體注入工裝模具后，離心澆鑄所產(chǎn)生的向外推力引起連接耳處開(kāi)焊斷裂，導致工裝模具側蓋外移，發(fā)生高溫金屬液體外泄，是本次事故發(fā)生的直接原因。
　?。ǘ╅g接原因。
　　1、 益和公司企業(yè)管理混亂。在新產(chǎn)品試制過(guò)程中未按有關(guān)技術(shù)要求進(jìn)行規范設計、審核和試車(chē)，而是僅憑經(jīng)驗估算，盲目設計、制作工裝模具，在未經(jīng)任何測試實(shí)驗的情況下盲目試生產(chǎn)至事故發(fā)生。
　　2、 益和公司安全生產(chǎn)管理規章制度不健全，安全生產(chǎn)責任制不完善，執行安全管理制度和安全操作規程不到位，未配置專(zhuān)職或者兼職的安全生產(chǎn)管理人員，特種作業(yè)人員無(wú)證上崗作業(yè)。
　　3、 益和公司安全教育培訓不到位，只對工人進(jìn)行口頭培訓，未組織從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)三級教育和考試。
　　4、泊頭市經(jīng)濟開(kāi)發(fā)區管委會(huì )對轄區內安全生產(chǎn)工作組織領(lǐng)導不力，督導企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任不到位。
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　　此次灼燙事故是一起因設施設備缺陷引發(fā)的較大生產(chǎn)安全責任事故。
　　四、對事故有關(guān)責任人員和責任單位的處理建議
　?。ㄒ唬┮岩扑退痉C關(guān)處理人員。
　　1、崔少安，男，中共黨員，泊頭市經(jīng)濟開(kāi)發(fā)區管委會(huì )招商部主任，9月28日，因玩忽職守罪被檢察機關(guān)立案偵查，并已采取刑事強制措施。
　　2、 褚慶增，男，群眾，市經(jīng)濟開(kāi)發(fā)區管委會(huì )安全生產(chǎn)監督管理站站長(cháng)。9月28日，因玩忽職守罪被檢察機關(guān)立案偵查，并已采取刑事強制措施。
　?。ǘ┙ㄗh給予政紀處分的人員。
　　1、路韋，男、中共黨員，泊頭市經(jīng)濟開(kāi)發(fā)區管委會(huì )黨工委委員、機床辦副主任，分管安全生產(chǎn)工作。履行屬地安全生產(chǎn)監督管理職責不到位，對事故發(fā)生負有重要領(lǐng)導責任，建議給予行政記過(guò)處分；
　　2、胡振濤，男、中共黨員，泊頭市經(jīng)濟開(kāi)發(fā)區管委會(huì )主任，副處級。對開(kāi)發(fā)區相關(guān)職能部門(mén)的安全生產(chǎn)工作督促檢查不到位，對事故的發(fā)生負有重要領(lǐng)導責任,建議由滄州市紀檢監察機關(guān)對其進(jìn)行誡勉談話(huà)。
　　陳?ài)?，男，中共黨員，泊頭市安監局監督管理科科長(cháng)（股級），事業(yè)編制，負責八大行業(yè)的監管，負責泊頭經(jīng)濟開(kāi)發(fā)區的執法監察。對該公司監管不到位，對事故發(fā)生負有直接領(lǐng)導責任，建議由泊頭市紀檢監察機關(guān)給予黨內警告處分。
　　4、趙樹(shù)森，男，中共黨員，泊頭市安監局副局長(cháng)，分管監督管理科。對分管科室監管不到位失察，對事故發(fā)生負有主要領(lǐng)導責任，建議責成其在本機關(guān)全體會(huì )議上作深刻檢查。
　　5、張文奇，男，中共黨員，泊頭市安監局局長(cháng)，負責全面工作。對本機關(guān)八大行業(yè)領(lǐng)域安全生產(chǎn)監管不到位失察，對事故發(fā)生負有重要領(lǐng)導責任，建議責成其向泊頭市委、市政府作出書(shū)面深刻檢查。
　　6、王炳林，男，中共黨員，泊頭市市委常委、副市長(cháng)，負責工業(yè)，聯(lián)系泊頭市經(jīng)濟開(kāi)發(fā)區，建議責成其向泊頭市委、市政府作出書(shū)面深刻檢查。
　?。ㄈ┟庥诮o予行政處罰人員。
　　王振升，益和公司法定代表人、執行董事、經(jīng)理。作為本單位主要負責人，未依法全面履行安全生產(chǎn)管理職責，未組織全面制定安全生產(chǎn)責任制、安全生產(chǎn)規章制度、安全操作規程；未督促檢查本單位安全生產(chǎn)工作，及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患；未組織制定并實(shí)施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓計劃，導致事故的發(fā)生，對本次事故的發(fā)生負有主要責任。鑒于其受傷后醫治無(wú)效死亡，不再對其進(jìn)行追究。
　?。ㄋ模κ鹿守熑螁挝坏男姓幜P建議。
　　益和公司未依法履行安全生產(chǎn)主體責任，未配備專(zhuān)職或兼職的安全生產(chǎn)管理人員，對從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓不到位，未建立健全生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，未采取有效的技術(shù)、管理措施，及時(shí)發(fā)現并消除事故隱患，對事故發(fā)生負有主體責任。依據《安全生產(chǎn)法》第一百零九條第二項之規定，建議由滄州市安全生產(chǎn)監督管理局給予其罰款70萬(wàn)元的行政處罰。
　?。ㄎ澹┙ㄗh責成泊頭市委、市人民政府向滄州市委、市政府做出書(shū)面深刻檢查。
　　五、事故防范和整改措施建議
　?。ㄒ唬┘訌娖髽I(yè)內部管理。益和公司要配備具有專(zhuān)業(yè)技術(shù)能力的人員負責生產(chǎn)技術(shù)管理，在今后技術(shù)改造、使用新產(chǎn)品新工藝時(shí)要聘請有專(zhuān)業(yè)資質(zhì)的機構或人員進(jìn)行設計、審核、試車(chē)，正式投產(chǎn)前報市行業(yè)管理部門(mén)備案。
　?。ǘ┘訌妼T工的安全教育培訓。針對企業(yè)特點(diǎn)和各個(gè)作業(yè)場(chǎng)所的特殊性，切實(shí)加強員工的安全教育培訓工作。強化對公司規章制度的執行力，嚴明員工勞動(dòng)紀律，不斷強化從業(yè)人員的安全意識、責任意識，杜絕冒險進(jìn)入危險區域作業(yè)或從事與工作無(wú)關(guān)的活動(dòng)。
　?。ㄈ?深入排查治理事故隱患。企業(yè)要對存在的安全風(fēng)險實(shí)行辨識、分級，制定具體辦法實(shí)施有效的管控；深入開(kāi)展安全大檢查工作，要建立長(cháng)效的隱患排查治理和監控機制，聘請專(zhuān)家定期進(jìn)行隱患排查，切實(shí)做到：“不留死角，不漏一人，不走過(guò)場(chǎng)，全面覆蓋”。要制定有針對性的整改措施，防患于未然，把事故消滅在萌芽狀態(tài)。
　?。ㄋ模?切實(shí)加強安全管理。企業(yè)要按照相關(guān)法律法規、標準和規范性文件的規定和要求，結合自身安全生產(chǎn)特點(diǎn)，采取有效措施，不斷優(yōu)化企業(yè)的各項規章制度、安全生產(chǎn)責任制度和安全操作規程，提高設備的科技含量；健全安全生產(chǎn)責任體系，嚴格落實(shí)企業(yè)的主體責任，形成安全管理的長(cháng)效機制，杜絕生產(chǎn)安全事故的發(fā)生。