事故經(jīng)過(guò)：

　　2009年1月16日23時(shí)，膠州市青島華冶鑄鋼有限公司夜班工人根據當日生產(chǎn)安排，開(kāi)始通電融化。17日3時(shí)40分，第1爐鋼水融化完畢，存放于3號保溫爐中，接著(zhù)融化第2爐。融化初期，在電爐底部已有部分鋼水的情況下，本應根據工藝要求向爐內不斷添加直徑不大于250毫米的小廢鋼，并用鐵棍搗料作業(yè)。操作工為了達到降低勞動(dòng)強度的目的，減少向爐內加料和搗料的次數，在當班主任李某的安排下，通過(guò)行車(chē)將未經(jīng)切割加工的、不符合熔煉工藝規定的大塊鑄件冒口料(直徑750mm，高度600mm，重量約2.5噸)吊至爐口旁，在由李某和爐前操作工紀某2人扶著(zhù)吊入爐內進(jìn)行熔化。因冒口截面尺寸及重量太大，熔化速度太慢，頂部結殼搭橋。李某安排行車(chē)司機從3號保溫爐內取出約700公斤的鋼水，由紀某配合倒入1#電爐內，以期用鋼水化開(kāi)頂部結殼。倒入鋼水后，不但未能化開(kāi)結殼，反而受到頂部結殼的急冷很快凝固，使頂部結殼更厚，電爐繼續加熱，爐內鋼水溫度已達到1500℃以上，爐內氣體不斷受熱膨脹，電爐內劇烈發(fā)生的氣體無(wú)法排出，7時(shí)15分左右，發(fā)生鋼水噴爐事故，因鋼水噴濺灼燙造成四人死亡、一人重傷。

　　事故原因：

　　1、直接原因

　　1#電爐在熔煉第二爐鋼水時(shí)，電爐內鋼水熔化初期加入的鑄件冒口料因其尺寸較大，熔化速度緩慢，頂部搭橋結殼搗不開(kāi)，本應采取傾斜爐體用鐵棍搗的辦法解決。李某卻違章指揮、違章作業(yè)，命人錯誤地向爐內倒入鋼水，鑄件冒口料頂部的鋼水在爐膛內隨即冷卻成一體，不但未化開(kāi)結殼，反而致使結殼更厚。鑄件冒口料頂部存在補縮孔洞、夾雜，倒入的鋼水將鑄件冒口料上面的孔洞內氣體、夾雜封閉住，使爐膛下部形成密閉容器。由于頂部鋼水凝固結殼，鑄件冒口料與爐墻成為一體不能下移，爐膛底部正在加熱熔化，封閉在鑄件冒口料下面的氣體和夾雜燃燒產(chǎn)生的氣體不能排出，造成高溫加熱過(guò)程中爐膛底部氣體壓力急劇增大，發(fā)生鋼水噴爐。

　　2、間接原因

　　企業(yè)的管理原因：一是安全生產(chǎn)主體責任不落實(shí)，基礎管理薄弱，技術(shù)水平低;二是安全生產(chǎn)管理制度和技術(shù)規范、操作規程不完善，工人不能正確的按照操作規程作業(yè);三是在日常勞動(dòng)組織方面沒(méi)有按照國家法律、法規要求開(kāi)展安全生產(chǎn)“三級”教育，致使職工安全意識淡薄;四是操作工人文化程度偏低，安全知識匱乏，操作技能與經(jīng)驗明顯不足，違反工藝要求開(kāi)展作業(yè)，缺乏處置生產(chǎn)過(guò)程中突發(fā)事件的能力;五是青島華冶鑄鋼有限公司未按照法律法規規定辦理建設項目相關(guān)手續，嚴重違規建設施工，安全隱患未進(jìn)行徹底整改，建設項目不具備安全生產(chǎn)條件，未經(jīng)安全驗收，就開(kāi)工生產(chǎn)，導致事故發(fā)生。