一、事故經(jīng)過(guò)
　　2001年10月12日，遼陽(yáng)石化分公司下屬某廠(chǎng)1#爐N90（儀表控制系統）改造后，決定點(diǎn)1#爐，檢驗整個(gè)鍋爐儀表控制系統是否存在問(wèn)題。此時(shí)，機爐運行方式是：運行鍋爐為2#、3#、6#、7#鍋爐；運行機組為1#、4#、6#、7#、8#汽機。
　　2001年10月12日14時(shí)40分，該廠(chǎng)鍋爐車(chē)間運行×班進(jìn)行點(diǎn)1#爐的作業(yè)，然后進(jìn)入烘爐、升壓階段（此階段正常應持續5小時(shí)）。當時(shí)1#爐的甲、乙側主汽閥門(mén)，01號閥門(mén)，02號閥門(mén)，乙側04號閥門(mén)處于關(guān)位，甲、乙側03號閥門(mén)，甲側04號閥門(mén)處于開(kāi)位（這種運行方式屬于正常運行方式）。
　　1#爐點(diǎn)火后，由于1#爐甲、乙兩側鍋爐車(chē)間管理的6個(gè)閥門(mén)電動(dòng)極限未定（因8月份停產(chǎn)檢修準備調整時(shí)，配電盤(pán)改造停電未進(jìn)行），因此，鍋爐車(chē)間準備借此機會(huì )，調整1#爐甲、乙兩側01號閥門(mén)的電動(dòng)極限。鍋爐車(chē)間運行×班員工受班長(cháng)的安排，通知有關(guān)人員調整閥門(mén)的電動(dòng)極限。
　　10月12日16時(shí)許，鍋爐車(chē)間運行×班班長(cháng)，電氣車(chē)間2名電工，保運工程處1人一起進(jìn)入汽機車(chē)間9米平臺處，準備調整1#爐甲、乙兩側的01號閥門(mén)。他們4人先調整了甲側01號閥門(mén)后，到乙側01號閥門(mén)進(jìn)行調整作業(yè)。16時(shí)40分，乙側01號閥門(mén)關(guān)位的機械部分由保運工程處人員調整好。1名電工去鍋爐車(chē)間控制室送電，準備調整乙側01號閥門(mén)的電動(dòng)極限。其他3人在乙側01號閥附近等候。當電工離開(kāi)乙側04號閥門(mén)（事故點(diǎn)）10多米遠時(shí)，乙側04號閥門(mén)（當時(shí)該閥門(mén)內介質(zhì)為高壓蒸汽，溫度為540℃，壓力為9.19兆帕，該狀態(tài)屬于正常狀態(tài)）的閥體從靠壓蓋法蘭處突然斷裂，閥門(mén)調節支架連同電動(dòng)裝置垂直沖上距9米平臺約7.5米高的樓板，撞擊出直徑約1米的孔洞后，落在04號閥門(mén)西南側2.8米處。該閥門(mén)上的電動(dòng)裝置等物件及附近管線(xiàn)的保溫層四處散落，高壓蒸汽從04號閥門(mén)破裂的閥體大量噴出。
　　現場(chǎng)的3人均不同程度受傷，將3人送至遼化醫院時(shí)其中2人已死亡，1人全身Ⅱ—Ⅲ°燙傷面積為85%；汽機車(chē)間當班員工1人被高壓蒸汽大量噴出產(chǎn)生的強烈噪聲刺激為輕傷。
二、事故原因分析
　　根據遼陽(yáng)市“10.12”事故調查組調查、認定，事故發(fā)生前該廠(chǎng)鍋爐生產(chǎn)系統運行平穩正常，沒(méi)有超溫、超壓的現象；調整甲、乙側01號閥門(mén)電動(dòng)極限的作業(yè)是正常的生產(chǎn)作業(yè)，與04號閥門(mén)突然爆裂的事故沒(méi)有因果關(guān)系。
同時(shí)，04號閥門(mén)經(jīng)中國科協(xié)工程聯(lián)失效與預防中心檢測認定：“閥門(mén)的爆裂是由于閥體上部的四合環(huán)鍵槽根部的應力集中處和鍵槽中的通孔內下側的次表面疏松缺陷處同時(shí)產(chǎn)生了橫向和縱向的低應力脆斷導致的。閥體材料塑韌性差是導致低應力脆斷的主要原因，而材料塑韌性差可能與原材料質(zhì)量和長(cháng)期運行過(guò)程中的損傷老化有關(guān)。同時(shí)，斷裂部位的應力集中和鑄造缺陷促進(jìn)了閥門(mén)低應力脆斷的發(fā)生?！?br> 　　綜上所述，“10.12”的事故發(fā)生，04號閥門(mén)的突然爆裂是造成事故的直接和主要原因；而該閥門(mén)存在的“沖擊韌性差、閥體材料的晶粒粗大且?jiàn)A雜物多呈密集分布、閥體鑄件中有砂眼和疏松的缺陷”等質(zhì)量問(wèn)題，是導致04號閥門(mén)突然爆裂的原因。
三、預防措施
　　1、迅速將“10.12”事故通報公司各單位，認真吸取事故教訓。同時(shí)，決定今后不再購買(mǎi)青島某閥門(mén)廠(chǎng)生產(chǎn)的閥門(mén)。
　　2、公司有關(guān)單位對運行的高壓閥門(mén)要加強檢查，發(fā)現異常情況及時(shí)予以更換。同時(shí)對青島某閥門(mén)廠(chǎng)生產(chǎn)的正在運行的閥門(mén)要列出計劃，分批進(jìn)行更換。
　　3、在高壓閥門(mén)處，特別是在對青島某閥門(mén)廠(chǎng)生產(chǎn)的正在運行的閥門(mén)處作業(yè)，要加強現場(chǎng)閥門(mén)的監護，發(fā)現異常情況要及時(shí)將作業(yè)人員撤出來(lái)；同時(shí)要盡量縮短作業(yè)時(shí)間，工作結束后，作業(yè)人員要立即離開(kāi)現場(chǎng)。
?