????????事故經(jīng)過(guò)：
??? 2006年5月23日1時(shí)左右，山東球墨鑄管公司1號350立方米高爐爐前丙班放第二爐鐵水。當1號出鐵口放鐵完畢正向3號出鐵口放鐵時(shí)，通向2號出鐵口的鐵水溝沙壩突然滲漏并流向2號出鐵口下方，將停在下方的濟鋼鮑德汽運公司魯A58225號鐵水車(chē)燒壞，駕駛員張××（男，35歲，高中，三級安全教育）灼傷致死。
??? 事故類(lèi)別：灼燙
??? 事故經(jīng)濟損失：67.9萬(wàn)元。
??? 事故原因分析：
??? 經(jīng)調查分析，造成事故的原因主要有以下幾個(gè)方面：
??? （一）人為原因
??? 1.鑄管公司1號350高爐爐前丙班沙壩工李××違反了《鑄管公司350高爐工藝技術(shù)規程》第4.2.2.1.7條款“上好大小砂壩閘板，不得有縫隙，沙子較濕要烘干”的規定，致使沙壩未打牢造成鐵水滲漏，這是造成事故的直接原因。
??? 2.鑄管公司1號350高爐爐前丙班班長(cháng)李××班組安全日檢查不到位，對鐵水沙壩的質(zhì)量未進(jìn)行檢查確認。
??? 3.汽運公司駕駛員張××未將車(chē)停在安全位置，造成駕駛室處在2號出鐵口下方。
??? （二）管理原因
??? 1.鑄管公司2004年8月2日制定了“350m3高爐鐵水罐運行程序及預控預案”制度，當時(shí)1號350高爐1股南頭有應急罐不能進(jìn)車(chē)；小火車(chē)停止運行后，南頭可以進(jìn)車(chē)，但規程未作修改也沒(méi)有告知汽運公司。
??? 2.鑄管公司未對沙壩制作制定明確的技術(shù)規范要求，而且未對職工進(jìn)行培訓。
??? 3.鑄管公司、汽運公司都制定了各自的鐵水運輸管理制度，但雙方對作業(yè)現場(chǎng)的銜接確認不夠。
??? 4.鑄管公司、汽運公司對雙方作業(yè)人員安全教育培訓不夠。
??? 預防措施：
??? （一）鑄管公司要深刻吸取事故教訓，一是結合生產(chǎn)實(shí)際立即對所有的安全規程、預案預控書(shū)的有效性、符合性進(jìn)行檢查、修改，尤其是對鐵水沙壩的制作制定明確具體的技術(shù)規范，并加大爐前工的培訓力度，防止類(lèi)似事故的重復發(fā)生；二是進(jìn)一步強化協(xié)同作業(yè)的管理力度，完善現場(chǎng)鐵水調運制度，明確職責，責任落實(shí)到人，確保鐵水作業(yè)現場(chǎng)的銜接確認；三是加大職工的安全培訓及生產(chǎn)現場(chǎng)安全檢查力度，嚴查違章違紀行為。