???????1、事故簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò)
??????? 2007年11月9日12時(shí)20分，煉鋼廠(chǎng)連鑄作業(yè)區3＃機組丁班進(jìn)行3＃機開(kāi)機，澆鑄第四爐時(shí)中間罐水口發(fā)生絮流現象，機組人員進(jìn)行中間罐水口更換工作，第五爐上機后，將第四爐關(guān)死轉大包轉臺澆第五爐鋼，開(kāi)流一分鐘后，看到中間罐水口澆鑄正常時(shí)，機長(cháng)廉某與Ⅰ流澆鋼工田某配合處理Ⅰ流懸掛，田某將擺槽打到鋼流上引導鋼流流向，廉某用小氧槍處理懸掛（時(shí)間在5秒鐘左右）。14時(shí)20分左右處理完后，田某將擺槽打走，使鋼流正常向結晶器內澆鑄，大約4、5秒鐘后Ⅰ流結晶器少量濺出的鋼水和氣浪將田某的面部燒傷，送中心醫院救治，后轉沈陽(yáng)醫大一院治療。
???????2、事故原因分析
??????? 直接原因
??????? 澆鑄第四爐時(shí)發(fā)生絮流現象，機組人員對中間罐水口進(jìn)行了更換，將第四爐關(guān)閉轉大包轉臺澆第五爐鋼，開(kāi)流一分鐘后，看到中間罐水口澆鑄正常時(shí)，田某打擺槽停止鋼水流向結晶器內，機長(cháng)廉某與Ⅰ流澆鋼工田某配合處理Ⅰ流懸掛（時(shí)間在5秒鐘左右），當時(shí)臺面上有殘存的保護渣等雜物，14時(shí)20分左右Ⅰ流懸掛處理完后，田某打擺槽使鋼流正常向結晶器內澆鑄，3秒鐘左右噴出的氣浪攜帶少量鋼水濺出將田某臉部及右眼灼傷。經(jīng)分析，由于生產(chǎn)節奏非?？?，在幾十秒的時(shí)間內完成了更換水口、打擺槽、處理懸掛等一系列操作，這樣就導致異物掉入結晶器鋼水內，潮濕異物遇高溫鋼水產(chǎn)生氣體在結晶器內急劇膨脹，導致氣浪攜帶少量鋼水噴出。為此，事故調查組一致認定這是導致事故發(fā)生的直接原因。
??????? 間接原因
??????? （1）、澆鋼工田某是2006年4月1日由勞務(wù)工轉為正式工的，個(gè)人防護意識薄弱，雖然佩戴了澆鋼鏡，但澆鋼鏡沒(méi)有真正起到防護作用。
??????? （2）、這起事故的發(fā)生反映出煉鋼廠(chǎng)在連鑄高節奏作業(yè)情況下，相應的技術(shù)和安全規程沒(méi)有進(jìn)行有針對性的補充完善，同時(shí)對員工在自我防護上的安全教育上還存在薄弱環(huán)節，是導致事故發(fā)生的管理原因。
???????3、事故教訓與啟示(或預防措施)
??????? （1）、煉鋼廠(chǎng)要繼續深入的開(kāi)展隱患排查工作，在工藝、設備設施上要加大排查力度，發(fā)現隱患立即整改，不能整改的立即上報公司，公司相關(guān)部門(mén)給予專(zhuān)業(yè)支撐；
??????? （2）、煉鋼廠(chǎng)要深刻吸取教訓，對這種從未發(fā)生，但后果如此嚴重的事故，做到舉一反三，立即組織一次安全培訓，對員工進(jìn)行安全教育，要求教育要有針對性、要有突出性、要有時(shí)效性，避免此類(lèi)事故重復發(fā)生。
??????? （3）、煉鋼廠(chǎng)要進(jìn)一步完善技術(shù)、安全操作規程，針對處理絮流、懸掛等工作，制定出切實(shí)可行的安全操作規程，并對員工進(jìn)行宣貫教育，保證安全生產(chǎn)的順利進(jìn)行。