事故經(jīng)過(guò)：2004年7月1日，煉油廠(chǎng)銷(xiāo)售車(chē)間按照停工方案對2＃氣柜進(jìn)行吹掃過(guò)程中發(fā)生著(zhù)火。
事故原因：
1、氣柜內存在硫化亞鐵，著(zhù)火源是硫化亞鐵自燃產(chǎn)生明火引起。車(chē)間在停工吹掃過(guò)程中，為防止鐘罩冷卻中形成負壓抽憋的情況，打開(kāi)鐘罩人孔進(jìn)行通風(fēng)，但未識別出由于空氣的流入及溫度較高，造成硫化亞鐵自燃。
2、氣柜經(jīng)過(guò)兩年運行，鐘罩內水面上可能存在有凝液油，但無(wú)排出措施，雖然從6月29日開(kāi)始已吹掃了54小時(shí)，但殘油不能完全蒸出，在切水過(guò)程中，水槽水面降低，殘存的浮油掛在柜壁上，為火災提供了可燃物。3、車(chē)間對硫化亞鐵自燃危害的控制措施錯誤，車(chē)間只認識到通風(fēng)可以消除鐘罩形成負壓抽憋的危害，而恰恰是在高溫條件下，硫化亞鐵遇空氣發(fā)生自燃導致火災事故發(fā)生。
4、對現場(chǎng)工作缺乏經(jīng)驗。
防范措施和教訓：
1、要深刻吸取事故教訓，舉一反三，深入查找本單位是否存在類(lèi)似隱患。在可能產(chǎn)生硫化亞鐵自燃的設備的吹掃處理過(guò)程中，采用通入氮氣保護降溫的措施。
2、立即組織車(chē)間對可能存在硫化亞鐵的部位進(jìn)行檢查，對涉及硫化亞鐵的部位的要進(jìn)行防止硫化亞鐵自燃清洗和鈍化，對未進(jìn)行防止硫化亞鐵自燃清洗和鈍化的部位，蒸汽吹掃要多點(diǎn)給汽要進(jìn)行降溫水封或用惰性氣體進(jìn)行保護。
3、車(chē)間要對存在硫化亞鐵部位的吹掃方案進(jìn)行細化，防止在吹掃時(shí)形成可燃物的聚集，同時(shí)在作業(yè)時(shí)采取先降溫冷卻，后開(kāi)人孔的作業(yè)方法。
4、對可能存在硫化亞鐵的設備如沒(méi)有安排檢維護作業(yè)時(shí)，應避免打開(kāi)設備，造成硫化亞鐵自燃著(zhù)火。