一）事故經(jīng)過(guò)
2006年3月11日14時(shí)20分左右，哈拉溝煤礦22203綜采工作面刮板運輸機機尾，最后一臺端頭支架與回風(fēng)順槽副幫之間，冒落下一塊長(cháng)×寬×厚（600×600×200mm）的煤矸，將正在巡查工作的當班跟班副隊長(cháng)張某頭部砸傷致死。
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造成的損失
本次事故造成一人死亡。
三、事故原因分析
（一）直接原因
22203綜采工作面機尾處應力集中，現場(chǎng)未按作業(yè)規程的規定進(jìn)行有效支護，主管安全的跟班副隊長(cháng)巡檢經(jīng)過(guò)此處時(shí)，局部頂板鱗皮冒落，導致事故發(fā)生。
間接原因
1、張某自主保安意識差，巡檢經(jīng)過(guò)綜采工作面機尾處時(shí)，未按要求對該處頂板進(jìn)行敲幫問(wèn)頂，是導致事故發(fā)生的主要原因。
2、22203綜采工作面機尾處20m內，未按作業(yè)規程的規定進(jìn)行超前支護。作業(yè)規程規定：距副幫700mm、間距每隔2m打一木點(diǎn)柱，現場(chǎng)勘察時(shí)發(fā)現，所打木點(diǎn)柱間距為3m，且支護長(cháng)度不足10m。
3、安監員和現場(chǎng)管理人員工作不認真，現場(chǎng)檢查不嚴不細，是導致事故發(fā)生的重要原因。事故前當班安全員、當班班長(cháng)、綜采隊隊長(cháng)均到該地點(diǎn)進(jìn)行了檢查，但均未發(fā)現事故隱患。
4、該礦安全培訓不到位，對作業(yè)規程貫徹執行不力。調查時(shí)發(fā)現，現場(chǎng)作業(yè)人員安全意識差，對工作面端頭存在的安全隱患認識不足，現場(chǎng)管理人員對綜采工作面端頭超前支護的規定不清楚，對端頭支護沒(méi)有引起足夠重視。
四、防范措施
（一）加強全員安全教育，全面提高員工的自主保安意識。
深刻吸取本次事故教訓，全公司立即對綜采工作面超前支護與安全出口的頂板狀況、掘進(jìn)面支護、其它重點(diǎn)工程和重點(diǎn)部位，進(jìn)行一次安全專(zhuān)項檢查，對檢查中發(fā)現的安全隱患按照“五定原則”立即停產(chǎn)整改。
（三）針對22203回風(fēng)順槽，對于地質(zhì)構造帶和頂煤厚度小于0.5m，加強支護，都要做到掛網(wǎng)防護。
（四）嚴格執行敲幫問(wèn)頂制度，做到有檢查、有記錄、有落實(shí)。
（五）為了相對減輕安全出口三角區域集中支撐壓力，端頭支架要采取帶壓移架，同時(shí)保證單體支柱的超前支護設計和支護質(zhì)量符合頂板支護要求。
（六）加強現場(chǎng)安全管理，加強隱患排查力度，特別要對班組長(cháng)、跟班隊長(cháng)要認真落實(shí)現場(chǎng)安全管理責任，提高現場(chǎng)跟班效果。
（七）在全公司開(kāi)展一次全員安全教育活動(dòng)，按照“四堅持、四強化”的原則，強化現場(chǎng)安全管理，確保安全生產(chǎn)。
五、事故經(jīng)驗教訓
管理不到位，事故隱患就會(huì )隱藏在人們身邊，這起事故雖然是一個(gè)巧合，但不按規程作業(yè)，不履行敲幫問(wèn)頂制度，對現場(chǎng)的安全檢查不到位，就會(huì )埋下隱患，發(fā)生不該發(fā)生的事故。

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