事故經(jīng)過(guò)：11月21日，順丁車(chē)間開(kāi)脫TBC系統，加工碳四罐內的丁二烯，巡檢人員發(fā)現DA304塔中部爆裂噴火，緊急?？諝?，即刻向塔內引入蒸汽滅火，將火撲滅。
事故原因：
1、乙烯廠(chǎng)對順丁脫TBC系統的危險性未引起足夠的重視，廠(chǎng)調度處、技術(shù)處對清理方案、步驟沒(méi)有進(jìn)行把關(guān)協(xié)調。
2、車(chē)間在編制停工檢修方案時(shí)，對自聚物的危害性認識不足、重視不夠，停工方案也未經(jīng)有關(guān)部門(mén)審批，致使方案存在著(zhù)事故隱患。
3、在停工操作中，操作人員不遵守停工方案的有關(guān)規定，隨意縮短蒸汽吹掃時(shí)間（即規定36小時(shí)，實(shí)際30小時(shí)）且沒(méi)有按方案規定進(jìn)行取樣分析和開(kāi)人孔等步驟就直接通空氣冷卻，是嚴重的有章不循、違章操作，是這起事故的直接原因。
4、蒸汽吹掃后，沒(méi)有進(jìn)行氮氣置換，就通空氣降溫。
5、車(chē)間在缺少該系統設計資料，又無(wú)檢修處理經(jīng)驗的情況下，忽視安全要求，不用FeSO4蒸煮且在空氣降溫過(guò)程中無(wú)人對DCS監視及現場(chǎng)檢查。
防范措施和教訓：
1、組織人員，修訂操作規程，對此類(lèi)操作加以細化，制訂事故應急預案，組織職工進(jìn)行學(xué)習、演練。
2、各裝置在停工搶修時(shí)，必須按規定和要求，編制安全預案，在塔器吹掃、置換過(guò)程中，必須嚴格按規程操作，防止搶時(shí)間造成事故。
3、重要作業(yè)執行專(zhuān)項操作卡。