2008年1月7日11時(shí)5分，呼和浩特石化公司常減壓聯(lián)合車(chē)間發(fā)生了一起著(zhù)火事故。事故造成1人死亡、1人重傷。
一、事故單位簡(jiǎn)介
呼和浩特石化公司常減壓聯(lián)合車(chē)間空氣冷卻器E1203屬技改項目，2005年10月投產(chǎn)，是初餾塔、常壓塔共用的空氣冷卻器，形式為表面蒸發(fā)式空氣冷卻器，東西向布置共3臺，中間1臺可互為備用。
二、事故經(jīng)過(guò)
2008年1月5日19時(shí)20分，呼和浩特石化公司常減壓聯(lián)合車(chē)間四班班長(cháng)連某在巡檢時(shí)發(fā)現常壓塔頂，及時(shí)匯報生產(chǎn)調度中心，將空冷切除。1月7日上午，常減壓聯(lián)合車(chē)間組織處理空氣冷卻器E1203漏的管束，準備用銷(xiāo)子堵漏。10時(shí)30分左右，車(chē)間派裝置工程師黃某帶領(lǐng)維修車(chē)間維修工張某和王某攜帶工具到空氣冷卻器現場(chǎng)，黃某到常壓塔頂空氣冷卻器處詳細察看，確定有三根管束（下部西14、東14、東27）凍裂開(kāi)口，并給現場(chǎng)的維修工進(jìn)行交底，讓其在空冷器端部的絲堵上做了標記。維修工按照標記拆除空冷下排西側數第14根管束絲堵，剛松了三四扣，就發(fā)現有油從絲堵處呲出，維修工發(fā)現絲堵內部還有壓力，就擰緊絲堵，要求車(chē)間繼續處理，以滿(mǎn)足檢修條件。
黃某回到辦公室向正在開(kāi)會(huì )的三位車(chē)間領(lǐng)導進(jìn)行匯報，車(chē)間領(lǐng)導提出，絲堵呲油說(shuō)明內部有壓力，要用蒸汽帶吹掃管束，泄壓、放油。黃某到操作室叫上操作工胡某，然后叫上檢修工王某，再次上到空冷平臺。
黃某在空冷平臺的西面找到了一個(gè)廢棄的防爆燈罩，交給胡某準備接油，自己站在空冷器的北側閥門(mén)上，胡某站在由王某推過(guò)來(lái)的油桶上，黃某拿起扳手開(kāi)始擰松維修工剛剛松過(guò)的絲堵。先用扳手松開(kāi)后，又用手擰，隨著(zhù)絲堵的逐步旋出，油從絲堵處不斷呲出，最后一股油噴泄而出，把胡某手中接油的玻璃燈罩打落在地，油品噴泄到對面的二層平臺，黃某急忙用手堵泄漏點(diǎn)，同時(shí)讓胡某下去盡快取絲堵，但由于各絲堵間縫隙較小，手掌捂不嚴實(shí)，油品仍然不斷噴出，于是黃某急忙取下自己頭上戴得安全帽，擋住油品流動(dòng)方向，讓油品流到空冷器下部的冷卻水槽里。黃某和胡某身上有不少油，尤其是黃某身上更多。就在這時(shí)站在北面西側平臺上一直注視他們作業(yè)的維修工王某忽然聽(tīng)到平臺下部“轟”的一聲，向下一看，對面平臺和管廊下面已經(jīng)起火，王某大喊一聲：“著(zhù)火拉，快跑”！他隨后沿管架北側向西跑去，在西南部跨過(guò)護欄，跳到離空冷平臺三米多高的管排上，沿著(zhù)管廊跑到西側，從塔區梯子下到地面；胡某從空冷東側平臺的斜梯跑出去，全身是火，沿著(zhù)管廊平臺向東跑去，車(chē)間人員發(fā)現后，用滅火器把胡某身上的火撲滅，并及時(shí)把他送到醫院救治。黃某發(fā)現著(zhù)火就朝初常頂空冷之間的空道跑去，火災撲滅后，人們發(fā)現黃某倒在現場(chǎng)空冷平臺上，將他送到醫院搶救，經(jīng)醫生診斷已死亡。
三、事故原因
1.直接原因
空冷器管箱堵頭卸下后，由于空冷內存壓（常壓塔操作壓力0.087MPa），導致油氣噴出，大量油氣噴到對面換熱器平臺后，沿著(zhù)平臺上一個(gè)直徑約15cm的洞以及一穿越平臺的管線(xiàn)周?chē)p隙流至地面，部分油氣流到換熱器E1118A減壓渣油入口管線(xiàn)上（原油與減壓渣油換熱器，減渣入換熱器溫度361.7℃），減壓渣油入換熱器的加強圈信息孔有渣油微漏現象，由于減壓渣油泄漏小所以一直冒青煙，未見(jiàn)明火，但其狀態(tài)屬于微燃（此現象已在1月8日恢復生產(chǎn)后打開(kāi)換熱器E1118A外保溫得到證實(shí)）。但當油氣流至信息孔后，與屬于微燃的減壓渣油接觸后發(fā)生局部閃爆，從而將油氣噴到的地方引燃，火勢瞬間燒到空冷平臺將黃某、胡某引燃。
2.間接原因
（1）公司對于臨時(shí)作業(yè)管理不嚴，各管理部門(mén)沒(méi)有在大、小調度會(huì )上要求車(chē)間編制合理的空冷處理臨時(shí)作業(yè)卡并按程序審批，管理監督不到位；車(chē)間雖然開(kāi)出設備檢維修作業(yè)票，但內容簡(jiǎn)單，方案和措施填寫(xiě)有誤，且故障及原因、檢修內容、檢修要求三個(gè)欄目空缺。
（2）沒(méi)有編制此臺空冷設備的檢修作業(yè)規程。經(jīng)了解，此次檢修作業(yè)只是口頭布置和領(lǐng)取任務(wù)，沒(méi)有書(shū)面檢修預案。
（3）此次檢修發(fā)生事故的空冷器，未使用《空冷器檢修施工作業(yè)指導書(shū)》，未在簽字確認欄中簽字。
（4）車(chē)間防凍防凝工作不到位，裝置重點(diǎn)部位防凍防凝工作不落實(shí)，留有防凍死角，造成空冷管束凍裂。
四、防范措施
1.立即全面開(kāi)展充實(shí)完善規程，認真學(xué)習規程，嚴格使用規程活動(dòng)。
要加快充實(shí)完善八類(lèi)卡片，對于有些針對性不強的規程要抓緊細化修訂完善。在學(xué)習規程方面，加強崗位培訓，開(kāi)展崗位練兵活動(dòng)，全面提高全體干部員工學(xué)習掌握規程的自覺(jué)性。在使用規程方面，要嚴格按照規程要求做，要加強操作的檢查確認，使各項規程得到有效落實(shí)。
2.要加強設備的保養，從加強生產(chǎn)運行和設備日常維護管理上加以改進(jìn)。
3.要做好卡片編制和使用的監督管理工作，嚴格按照“四有一卡”開(kāi)展工作，要強化臨時(shí)作業(yè)卡的編制和審核，無(wú)規程、無(wú)卡不能進(jìn)入現場(chǎng)。
4.加強檢修的票證管理，嚴格各項檢修要求和措施的落實(shí)。從體系的建立和運行、票證管理、風(fēng)險評價(jià)、安全措施等方面入手，加強施工安全體系建設，提高管理水平。
5.消除現場(chǎng)存在的安全隱患，包括這次事故暴露出的把卸放出油品放在冷卻池，沒(méi)有及時(shí)倒入污油罐；平臺孔洞沒(méi)有堵塞，造成油品可以直接落到下部的設備上，造成事故；裝置的走梯冰雪沒(méi)有清理，易造成人員跌傷；裝置內缺少警示標志等。
6.要深刻汲取事故教訓，改進(jìn)管理，杜絕類(lèi)似事故發(fā)生。
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