一、事故經(jīng)過(guò)
　　1998年3月21日，臺灣省臺南縣某股份有限公司善化總廠(chǎng)油脂廠(chǎng)進(jìn)行黃豆淬取油脂作業(yè)，淬取過(guò)程中尿素酶活性太強，油脂廠(chǎng)廠(chǎng)長(cháng)黃某要求晚班下班前生產(chǎn)停車(chē)，將烘焙機人孔蓋板打開(kāi)透氣，以便23日進(jìn)行維修。領(lǐng)班吳某與員工蘇某、林某等4人當值21時(shí)晚班，整個(gè)操作于22日早上3時(shí)停止入料，開(kāi)始進(jìn)行停車(chē)。早上5時(shí)10分，停車(chē)完畢后，員工蘇某及林某等3人立即進(jìn)行烘焙機人孔蓋板開(kāi)啟作業(yè)，由最上面人孔（第五個(gè)人孔）拆除固定螺栓，再逐次往下拆除，拆除最下面人孔（第一個(gè)人孔）固定螺栓后，再由最下面人孔往上開(kāi)啟人孔蓋板。5時(shí)30分，開(kāi)至最上面人孔蓋板時(shí)，因人孔蓋板打開(kāi)時(shí)撞及電力線(xiàn)，意外將電線(xiàn)管撞破，造成該電線(xiàn)短路而生成電火花，又烘焙機內部尚未完全冷卻的殘存少量正己烷蒸氣由人孔涌出，與電火花接觸形成氣爆，造成員工蘇某及林某3人因氣爆致灼傷。
　　二、事故現場(chǎng)
　　事故現場(chǎng)烘焙機高度為8.95m，直徑2m，烘焙機側面有5只直徑60cm人孔蓋板。
　　每只人孔蓋板用10支螺栓固定，烘焙機人孔蓋板開(kāi)啟后，僅由上方提把懸吊支撐，蓋板可左右向旋轉或側移?，F場(chǎng)電氣設備及電力線(xiàn)路配置均采用防爆型，被撞破電力線(xiàn)外部配置防爆型鐵管。最上面人孔中心位置（第五個(gè)人孔）距離地面高度為7.1m，其側面為廠(chǎng)房梁柱共筑處；原防爆型電力線(xiàn)路配絲位置在此梁柱共構處的內側邊緣，人孔中心位置距梁內側40cm。
　　三、事故原因分析
　　依據事故現場(chǎng)概況及詢(xún)問(wèn)現場(chǎng)有關(guān)人員，本事故發(fā)生可能原因為：
　　22日早上5時(shí)30分，員工蘇某及林某3人進(jìn)行停車(chē)操作，開(kāi)啟烘焙機最上面人孔蓋板時(shí)，由于烘焙機內部尚未完全冷卻，還殘存少量正己烷蒸氣在烘焙機頂端。又原防爆型電力線(xiàn)路配線(xiàn)位置在此梁柱共構處的內側邊緣，員工蘇某開(kāi)啟人孔蓋板因需使力，致人孔蓋板撞及電力線(xiàn)管路，意外將電線(xiàn)管路撞破，造成該220伏電力線(xiàn)短路而產(chǎn)生火花，與電烘焙機內部人孔涌出的殘存少量正己烷蒸氣接觸形成氣爆，導致3名員工因氣爆致灼傷。
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