事故時(shí)間：2008年1月22日

　　事故性質(zhì)：操作不當

　　事故原因: 總控崗位員工在DCS調整PRC-29閥門(mén)時(shí)，誤將PRC29從31%關(guān)到3%，輔鍋火咀紅外監測器BE-341～345監測到滅火，電磁閥XV-341～345關(guān)死，將燃料氣徹底切除。

　　事故經(jīng)過(guò):

　　2008年1月22日18：45，總控操作工楊震監盤(pán)發(fā)現蒸汽壓力10.14MPa，想降低高壓蒸汽壓力到10.1MPa，減輔鍋燃料氣量，準備把燃料氣閥PRC-29的閥位從31%關(guān)到30%，按完“3”鍵，接著(zhù)按“0鍵”，由于“0”鍵沒(méi)有按下去，就按“回車(chē)”鍵，誤將PRC-29閥位關(guān)到3%（打數字鍵），造成輔鍋聯(lián)鎖BS-341動(dòng)作，輔鍋滅火，蒸汽壓力大幅下降，W/C聯(lián)鎖動(dòng)作，按操作規程退守到穩定狀態(tài)，穩定后開(kāi)車(chē)，21：45合成塔產(chǎn)氨正常，影響生產(chǎn)3小時(shí)。

　　經(jīng)驗教訓:

　　1、生產(chǎn)受控工作沒(méi)有完全落實(shí)。主要是監控與確認不到位，在操作時(shí)，操作人員沒(méi)有檢查輸入欄的閥位，就按下回車(chē)鍵，沒(méi)有真正確認，沒(méi)有嚴格落實(shí)“四有一卡”操作法。

　　2、員工責任心不強，人的行為受控沒(méi)有到位。

　　3、克服不良操作習慣。

　　4、儀表盡量投自動(dòng)運行。

　　5、結合本起事故處理經(jīng)驗與教訓，組織員工培訓，提高突發(fā)事故處理能力。

　　車(chē)間處理意見(jiàn):

　　車(chē)間領(lǐng)導及直接責任人楊震在事故發(fā)生后，認識到自身工作存在的不足，給化肥廠(chǎng)2008年各項工作的開(kāi)展帶來(lái)不利影響，深感痛心。報請分廠(chǎng)進(jìn)行考核，并愿意接受分廠(chǎng)的任何考核。