1993年11月19日13時(shí)25分，深圳市龍崗區葵涌鎮致麗工藝制品廠(chǎng)發(fā)生特大火災事故，燒死職工84人(女82人，男2人)，重傷20人，輕傷25人，燒毀廠(chǎng)房1600平方米以及原材料、設備等，直接經(jīng)濟損失260多萬(wàn)元。

??? 火災發(fā)生后，省政府派出副秘書(shū)長(cháng)吳錫源帶領(lǐng)的由省勞動(dòng)局、公安廳、檢察院、監察廳、總工會(huì )、鄉鎮企業(yè)局以及深圳市有關(guān)領(lǐng)導和部門(mén)組成的聯(lián)合調查組，并聘請了公安部天津消防研究所高級工程師劉良彬、北京市消防局高級工程師田景章二位專(zhuān)家，對火災事故進(jìn)行調查。經(jīng)現場(chǎng)勘查、調查訪(fǎng)問(wèn)、技術(shù)鑒定，歷時(shí)12天，已查明火災是因一樓倉庫電線(xiàn)短路打火引燃可燃物質(zhì)造成的。調查組還查明了事故的責任，并針對存在的問(wèn)題，同深圳市有關(guān)領(lǐng)導和部門(mén)一起，研究和提出了改進(jìn)措施?，F將情況報告如下：

??? 一、事故基本概況

??? 11月19日13時(shí)25分，致麗工藝制品廠(chǎng)廠(chǎng)房一樓東北側倉庫布料堆垛突然起火，火勢順著(zhù)風(fēng)向朝廠(chǎng)房東南和西側迅速蔓延。13時(shí)40分，鎮消防隊接報后，立即出動(dòng)消防車(chē)2輛，消防隊員及應急分隊民兵21人，五分鐘后到達現場(chǎng)撲救。市消防支隊先后調集12個(gè)中隊20部消防車(chē)參加滅火。駐葵涌鎮的解放軍也調動(dòng)200多名官兵，以最快的速度奔赴現場(chǎng)，奮勇滅火救人。深圳市委、市政府領(lǐng)導王眾孚、林祖基、梁達鈞、李容根、王炬、李傳芳等同志以及龍崗區、葵涌鎮的領(lǐng)導也迅速趕赴現場(chǎng)指揮撲救，由于風(fēng)大火猛，廠(chǎng)房外面無(wú)消防栓，消防車(chē)要到一公里以外取水，給撲救工作增加了很大困難。經(jīng)過(guò)奮勇?lián)渚?，火勢?4時(shí)45分得到控制，16時(shí)20分被撲滅。

??? 事故發(fā)生后，市委、市政府于當天在現場(chǎng)部署了善后工作，傷員及時(shí)送醫院救治，死傷者家屬由龍崗區九個(gè)鎮分散接待。港商勞釗泉夫婦也從香港趕來(lái)參與善后工作。目前，死者尸體已全部辨認和火化，死者親屬得到熱情接待和經(jīng)濟賠償，尚在醫院的傷者繼續得到良好的治療和護理。

??? 二、事故原因及分析

??? 經(jīng)事故現場(chǎng)勘查及現場(chǎng)殘留物取樣分析，此次事故是：由于電線(xiàn)短路引燃倉庫的可燃物而蔓延成災；同時(shí)，由于可燃物在燃燒時(shí)產(chǎn)生有毒氣體，而廠(chǎng)房的疏散通道不暢通，工作場(chǎng)所人員密度大，平時(shí)沒(méi)有進(jìn)行消防教育和演練，致使大量職工不能及時(shí)從火場(chǎng)撤出，中毒窒息，造成重大傷亡。

??? 致麗工藝制品廠(chǎng)的廠(chǎng)房是一棟三層鋼筋混凝土建筑物，建筑面積2166平方米。一樓是裁床車(chē)間兼倉庫，庫房用木板和鐵柵欄間隔而成，庫內堆放的裱海綿、赭士布等可燃物高達二米，通過(guò)庫房頂部并伸出庫房、搭在鐵柵欄上的電線(xiàn)沒(méi)有套管絕緣，總電閘的保險絲改用兩根2．5毫米粗的銅絲代替。二樓是手縫和包裝車(chē)間，西頭有辦公室，廁所被改作廚房，放有兩瓶液化氣。三樓是車(chē)衣車(chē)間。該廠(chǎng)實(shí)行封閉式管理：兩個(gè)樓梯東邊一個(gè)用鐵柵欄隔開(kāi)；與廠(chǎng)房不相通，西邊的樓梯平臺上堆放了雜物；樓下四個(gè)大門(mén)有兩個(gè)被封死，一個(gè)被鐵柵欄隔在車(chē)間之外，職工上下班只能從西南方向的大門(mén)出入，并要通過(guò)一條用鐵柵圍成的只有0．8米寬的狹窄通道打卡；全部窗戶(hù)安裝了鐵欄刑口鐵絲網(wǎng)；起火初期，火勢不大，部分職工試圖擰開(kāi)消防栓和使用滅火器撲救，但因不懂操作未能見(jiàn)效。在一樓東南角敞開(kāi)式的貨物提升機的煙囪效應作用下，火勢迅速蔓延至二樓，波及三樓。一樓的職工全部逃出。正在二樓辦公的廠(chǎng)長(cháng)黃國光不組織工人疏散，自己打開(kāi)窗爬繩逃命。二、三樓近三百名職工在無(wú)人指揮的情況下慌亂下樓逃生，由于對著(zhù)樓梯口的西北門(mén)被封死，職工下到樓梯口要拐彎通過(guò)打卡通道才能從西南門(mén)逃出，路窄人多，互相擁擠，濃煙烈火，視野不清，許多職工被毒氣熏倒在樓梯口附近，因而造成重大傷亡。上述情況表明：致麗工藝制品廠(chǎng)違章安裝電器設備，電源開(kāi)關(guān)沒(méi)有使用符合規格的保險絲，電線(xiàn)沒(méi)有套管絕緣，并在電源線(xiàn)下堆放大量可燃物，致使電線(xiàn)短路時(shí)所產(chǎn)生的高溫熔珠噴濺到下方的貨堆上，引燃了海綿、赭士布等可燃物，這是火災的直接原因。

??? 該廠(chǎng)在車(chē)間內設置倉庫，用可燃物休板)做隔墻，致使倉庫內著(zhù)火后迅速燒向倉庫外，加之廠(chǎng)方?jīng)]有對職工進(jìn)行安全防火教育，職工自救能力差，未能在起火初期將火撲滅，這是火災迅速蔓延擴大的主要原因。

??? 該廠(chǎng)違反防火規定，封閉廠(chǎng)房樓梯的安全出口，在疏散通道堆放貨物，車(chē)間員工密度過(guò)大，火災時(shí)無(wú)法迅速撤離現場(chǎng)，滯留在廠(chǎng)房?jì)鹊膯T工吸入有毒氣窒息致死，這是火災中造成重大傷亡的主要原因。

??? 綜上所述，致麗工藝制品廠(chǎng)于1993年11月19日發(fā)生的特大火災，是廠(chǎng)方一連串違章行為所造成的，是一起特5U重大的責任事故。

??? 三、起火原因分析

??? 一）、排除了物質(zhì)自燃起火。經(jīng)調查訪(fǎng)問(wèn)，倉庫內沒(méi)有存放自燃物品，起火前未發(fā)現自燃起火的跡象，現場(chǎng)勘查也沒(méi)有自燃起火的痕跡。

??? 二）、排除了違章吸煙。經(jīng)查，起火部位沒(méi)有人吸煙，起火前倉庫南側的裁剪工未發(fā)現異常跡象，現場(chǎng)勘查也沒(méi)有發(fā)現煙頭起火的陰燃特征。

??? 三）、排除了人為縱火的因素。經(jīng)查，倉庫內北部臨街的窗戶(hù)用防盜網(wǎng)和木板封死，白天放火作案的可能性排除。采取定人、定位、定時(shí)的方法，對全廠(chǎng)職工排除摸底，對102人進(jìn)行調查核實(shí)，重點(diǎn)審查了近期被港方老板開(kāi)除的兩名職工，均不具備作案的時(shí)間和作案的因果關(guān)系，現場(chǎng)勘查也沒(méi)有發(fā)現異常情況及異物、異味，因此，可以排除縱火破壞的因素。

??? 四）、認定的起火原因是由于倉庫內電線(xiàn)短路打火引燃可燃物造成的?，F場(chǎng)勘查所見(jiàn)，起火點(diǎn)位于倉庫內堆放原材料的地方，距東墻3．7米、距北墻5．7米處，此處堆放的赭士布、裱海綿、毛料等自上往下燃燒，呈現上部燒毀炭化，下部殘存形成一個(gè)凹坑，火勢以這個(gè)凹坑為中心向四周蔓延擴大。在起火點(diǎn)赭士布炭灰中發(fā)現并提取了電線(xiàn)短路的熔珠，經(jīng)送廣東省有色金屬研究院進(jìn)行金相分析技術(shù)鑒定，鑒定結果是“熔珠空洞底部及內壁呈暗紅色，底部較平整，有樹(shù)枝晶的結晶紋理?！庇纸?jīng)電子探針波譜定量分析結果，也表明“暗紅色為氧化亞銅”“金相顯微組織為鑄造樹(shù)枝品”，上述特征屬一次短路，是這起火災的起火源。

??? 經(jīng)現場(chǎng)查證，起火點(diǎn)上方有三條電線(xiàn)通過(guò)，電線(xiàn)截面10平方毫米，為三臺空壓機的動(dòng)力線(xiàn)，總電源開(kāi)關(guān)處于合閘狀態(tài)，一樓電源開(kāi)關(guān)為石板開(kāi)關(guān)，保險絲為兩根2．5平方毫米銅線(xiàn)，火災中未發(fā)現熔斷，開(kāi)關(guān)處于閉合狀態(tài)，三條電線(xiàn)通過(guò)鐵護欄架設，未加套管保護，在通過(guò)三條電線(xiàn)下方鐵護欄上發(fā)現三處電擊凹痕。

??? 綜上所述，這起特大火災的起火原因是由于倉庫內電線(xiàn)短路打火噴濺的熔珠引燃下部堆放的赭士布、海綿等可燃物所致。

??? 四、事故的具體責任

??? 一）、致麗工藝制品廠(chǎng)的責任

??? 致麗工藝制品廠(chǎng)協(xié)議書(shū)上是葵涌鎮的廠(chǎng)，但實(shí)際上是港商獨立經(jīng)營(yíng)的企業(yè)。港商雇用無(wú)證電工，亂接電源線(xiàn)，廠(chǎng)倉混用，庫內易燃物品堆放過(guò)高，防火安全通道堵塞，火災時(shí)無(wú)人組織指揮職工疏散，是造成“11?19”特大火災事故死傷嚴重的直接原因。該廠(chǎng)對事故負有直接責任。

??? 1．雇用無(wú)操作證的電工，亂搭、亂接電源線(xiàn)??

??? 協(xié)議書(shū)規定，廠(chǎng)內電源線(xiàn)由香港致高實(shí)業(yè)有限公司負責。1989年2月，該廠(chǎng)經(jīng)理勞釗江(勞釗泉的弟弟)雇請了10個(gè)無(wú)操作證的電工安裝廠(chǎng)內電源線(xiàn)和機器設備，當時(shí)配電總屏安裝不合要求，由葵涌供電所更換。投產(chǎn)以來(lái)，更換的三個(gè)電工都無(wú)電工操作證。1991年，由電工黎潔平將廠(chǎng)內的電源線(xiàn)重新安裝，未經(jīng)有關(guān)部門(mén)驗收。事隔不久，經(jīng)理潘樹(shù)坤要另一電工從配電房接了一條380伏的動(dòng)力線(xiàn)直接從一樓裁床車(chē)間、原材料庫經(jīng)過(guò)，接到東樓梯口外空壓機房。工廠(chǎng)長(cháng)期超負荷用電，1992年6月份以來(lái)，三樓電動(dòng)衣車(chē)車(chē)間電源總閘發(fā)生過(guò)三次冒煙，燒壞電閘，引起職工驚慌逃離崗位。此次火災后發(fā)現一樓兩個(gè)電源開(kāi)關(guān)的保險絲是用銅絲代替。

??? 2．防火安全通道堵塞

??? 1989年2月，葵涌村移交的廠(chǎng)房北、南兩邊各有兩個(gè)門(mén)，當時(shí)港商勞釗泉要求用磚將北邊兩個(gè)防火安全門(mén)堵死，村里未同意。1991年經(jīng)理潘樹(shù)坤要電工黎潔平將西北防火安全門(mén)用鋼鐵焊死。東北門(mén)出廢料時(shí)偶爾打開(kāi)過(guò)，其它時(shí)間都鎖死。直至火災發(fā)生，北邊兩個(gè)防火安全門(mén)一直堵塞，致使火災時(shí)工人不能直接往外逃生。

??? 車(chē)間人員密度過(guò)大。廠(chǎng)房建設報建時(shí)，每層樓是50人，但三樓800平方米，安裝了230臺電動(dòng)衣車(chē)，工作通道只有0．8米寬，生產(chǎn)旺季有230人在車(chē)間工作，火災發(fā)生時(shí)三樓有職工160人。由于人員過(guò)密、通道窄，致使工人逃生時(shí)互相擁擠，延誤逃生時(shí)間。

??? 3．廠(chǎng)倉混用

??? 1991年港商在工廠(chǎng)一樓車(chē)間東北角用鋼筋木質(zhì)夾板隔了一個(gè)40多平方米的倉庫，存放包裝箱紙、海綿、纖維棉、化纖布等，倉庫貨物堆放過(guò)高，火災當天堆放到離一樓頂只有40多公分，成為火災的引燃物。

??? 4．重大火險隱患整改不落實(shí)，采取不正當手段騙取驗收合格證

??? 1993年3月9日，市、鎮消防整治小組對該廠(chǎng)的防火安全提出了13項整改意見(jiàn)，3月10日，廠(chǎng)長(cháng)黃國光將消防檢查情況告訴了港商勞釗泉。勞當天告訴經(jīng)理梁建國能改的就改。梁組織電工換了倉庫的日光燈，安裝了樓梯口的一個(gè)應急燈，更換了兩個(gè)消防水龍頭，添置了四個(gè)滅火器，其它的重大事故隱患沒(méi)有整改。5月26日，黃國光告訴勞釗泉消防檢查組來(lái)了，勞要黃去“應酬”一下。黃當晚即陪檢查組人員去卡拉OK廳、桑拿浴室，? 并給予消防整治小組每人去桑拿浴的小費人民幣100元。5月27日，勞打電話(huà)給該廠(chǎng)副廠(chǎng)長(cháng)丁銘良，要他告訴黃國光拿3000元港幣到東鵬酒店找市消防檢查人員。當晚黃國光、丁銘良帶了3000元港幣找市消防整治小組領(lǐng)取了已整改六項的火險隱患整改驗收合格證。領(lǐng)取合格證后，再沒(méi)有對余下的重大事故隱患進(jìn)行整改，造成了嚴重后果。

? 　5．沒(méi)有建立各項安全生產(chǎn)制度

?　 建廠(chǎng)以來(lái)，廠(chǎng)沒(méi)有安全責任制、安全規章制度、安全操作規定，也沒(méi)有人管安全生產(chǎn)工作，職工沒(méi)有進(jìn)行安全生產(chǎn)基本知識教育就上崗，也沒(méi)有按規定建立義務(wù)消防隊。

?　 6．火災發(fā)生時(shí)沒(méi)有采取措施組織職工疏散

?　 火災發(fā)生時(shí)，經(jīng)理陳志生、廠(chǎng)長(cháng)黃國光在辦公室，聽(tīng)到車(chē)間的嘈雜聲，以為職工打架，出來(lái)發(fā)現是火災，自己準備往樓下跑，但職工已堵住樓梯口，只好返回辦公室從窗戶(hù)爬繩逃生，也不招呼和組織職工從辦公室疏散?；馂暮蟀l(fā)現辦公室沒(méi)有一點(diǎn)著(zhù)火的痕跡.

?　 上述行為違反了《中華人民共和國消防條例》、國務(wù)院《工廠(chǎng)安全衛生規程》、公安部《倉庫防火安全管理規則》和《廣東省勞動(dòng)安全衛生條例》。

?　 二)、葵涌鎮政府的責任

?　 1．改變致麗工藝制品廠(chǎng)的經(jīng)營(yíng)方式，放棄對該廠(chǎng)的管理權

?　 1989年1月27日，葵涌鎮葵涌經(jīng)濟發(fā)展公司曹桂煌與香港致高實(shí)業(yè)有限公司勞釗泉簽訂了來(lái)料加工協(xié)議書(shū)。當日，寶安縣對外經(jīng)濟委員會(huì )批準了該項目的立項。但是，同一天，葵涌鎮經(jīng)濟發(fā)展總公司張厚滿(mǎn)、曹桂煌又與香港致高實(shí)業(yè)有限公司勞釗泉簽訂了一份補充協(xié)議，改為乙方租用甲方的廠(chǎng)房2400平方米，月租金24000港元，將來(lái)料加工改成了港商租廠(chǎng)房自己生產(chǎn)，改變了經(jīng)營(yíng)方式。此補充協(xié)議未報有關(guān)部門(mén)。致麗工藝制品廠(chǎng)建成后，鎮派出了廠(chǎng)長(cháng)、報關(guān)員各一名。但該廠(chǎng)人權、財權、生產(chǎn)管理權都由港商決定。鎮派的人員只是幫助港商，鎮政府放棄了對該廠(chǎng)的管理權。

?　 2．對致麗工藝制品廠(chǎng)存在的重大事故隱患沒(méi)有督促整改

?　 1993年3月9日，鎮經(jīng)濟發(fā)展總公司工業(yè)部經(jīng)理李小靈和鎮消防隊長(cháng)李偉忠陪深圳市消防整治小組對致麗工藝制品廠(chǎng)的防火安全情況進(jìn)行了檢查，提出了13項整改意見(jiàn)，限4月9日前整改完畢。該廠(chǎng)在限期內未完成整改，鎮政府不但沒(méi)有督促整改，反于4月10日，經(jīng)鎮長(cháng)曾偉東批準，由鎮給市消防整治小組三人共6000元人民幣作生活補助。5月27日，該廠(chǎng)廠(chǎng)長(cháng)黃國光給鎮和市消防整治小組報告了整改情況，領(lǐng)取了已整改六項內容的火險隱患整改驗收合格證。鎮政府對其它七項重大事故隱患既沒(méi)有整改計劃也未派人到該廠(chǎng)去督促整改，致使重大事故隱患沒(méi)有得到解決，造成了嚴重后果。

??? 3．對致麗工藝制品廠(chǎng)的安全生產(chǎn)管理責任不落實(shí)

??? 據葵涌村李優(yōu)娣、曹桂煌提供，該廠(chǎng)是鎮政府引進(jìn)的項目，村只是出租廠(chǎng)房，不負責他們的任何管理。該廠(chǎng)廠(chǎng)長(cháng)黃國光交代，他是村里派到廠(chǎng)里去的，工資有一部分由鎮經(jīng)濟發(fā)展總公司發(fā)，工作隋況村委沒(méi)有要求匯報，鎮也沒(méi)要求匯報。鎮長(cháng)曾偉東，經(jīng)濟發(fā)展總公司張厚滿(mǎn)、李小靈、邱義競提供，該廠(chǎng)是村辦廠(chǎng)，安全生產(chǎn)管理由村負責，鎮只負責結匯和收手續費?；ハ嗤普?，直至火災發(fā)生，該廠(chǎng)的安全生產(chǎn)管理究竟哪一級負責也不明確。

? 　4．遷就外商不整改，幫助用不正當手段領(lǐng)取火險隱患整改驗收合格證。

??? 1993年5月27日，市消防整治小組給該鎮28家外商廠(chǎng)發(fā)了火險隱患整改驗收合格證，其它的未發(fā)。5月28日，鎮長(cháng)曾偉東寫(xiě)報告給市消防整治小組，要求增加合格證的發(fā)放數量，并在報告中稱(chēng)，“如不發(fā)給，將會(huì )影響葵涌的經(jīng)濟發(fā)展，港商將會(huì )集體上訪(fǎng)，直接向市政府投訴”，并按市消防整治小組的意見(jiàn)列出了連同已發(fā)證的28家共50家外商廠(chǎng)的廠(chǎng)名。根據市消防整治小組人員的要求，5月27日，經(jīng)曾偉東批準，鎮政府給了市消防整治小組三人“生活補助費”人民幣15000元，領(lǐng)取了22張火險隱患整改驗收合格證由鎮政府自行發(fā)給外商廠(chǎng)。

??? 上述行為違反了《中華人民共和國合同法》、《中華人民共和國消防條例》和《廣東省勞動(dòng)安全衛生條例》。

??? 三)、市消防部門(mén)派往葵涌鎮的消防整治小組有關(guān)人員的責任

??? 1．對致麗工藝制品廠(chǎng)存在的重大火險隱患整改督促檢查不力

? 　市消防處派往葵涌鎮進(jìn)行消防整治的人員是吳星輝、李鑒釗、陸棣新三人。1993年3月9日，李鑒釗對致麗工藝制品廠(chǎng)的消防安全進(jìn)行了檢查，發(fā)現存在13項火險隱患，限期4月10日整改完。廠(chǎng)方在限期內未完成整改。5月26日晚，致麗工藝制品廠(chǎng)廠(chǎng)長(cháng)黃國光陪整治小組到卡拉OK廳、桑拿浴室，要求發(fā)給合格證沒(méi)有答應。5月27日晚黃國光、丁銘良拿著(zhù)3000港元到東鵬酒店再次找到吳星輝、李鑒釗要求發(fā)證。李認為該廠(chǎng)未整改好不同意發(fā)，吳星輝做李的工作，李鑒釗給該廠(chǎng)發(fā)了一份已整改六項的火險隱患整改驗收合格證，但并未要求該廠(chǎng)繼續完成整改，以后也沒(méi)有再到該廠(chǎng)去檢查監督整改。

?　 2．利用職權，受賄索賄

?　 1993年4月10日，葵涌鎮主動(dòng)給了檢查組人員吳星輝、李鑒釗、陸棣新三人6000元人民幣作生活補助。5月27日，吳星輝向葵涌鎮經(jīng)濟發(fā)展總公司邱義競提出由鎮補助他們三人每天生活費5～10元，鎮政府給了15000元人民幣，吳星輝等人交給葵涌鎮22張合格證由鎮自行發(fā)放。消防整治結束后，6月25日，吳星輝再次打電話(huà)給邱義競要鎮負擔整治小組三人到三峽的旅游費9000元人民幣，邱當天送到大鵬鎮交給吳?；馂陌l(fā)生后，12月20日，吳星輝、李鑒釗、陸棣新三人私自到葵涌鎮找黃國光企圖要回驗收合格證，并找當時(shí)陪他們檢查的李小靈、李偉忠作假證，證明他們對致麗工藝制品廠(chǎng)的檢查是認真的。

??? 上述行為違反了《中華人民共和國刑法》、《中華人民共和國消防條例》。