?????? 2000年4月7日晚18時(shí)45分許，江陰市周莊龍山人造革廠(chǎng)三分廠(chǎng)牛津布車(chē)間發(fā)生爆燃并引發(fā)火災，造成4人死亡，2人受傷，火災燒毀車(chē)間內部分成品及半成品，燒損一套涂層生產(chǎn)線(xiàn)，過(guò)火面積達670平方米，直接經(jīng)濟損失折款25萬(wàn)余元。
　　一、事故經(jīng)過(guò)
　　2000年4月7日晚18時(shí)45分許，江陰市周莊龍山人造革廠(chǎng)三分廠(chǎng)牛津布車(chē)間在生產(chǎn)時(shí)突然發(fā)生爆燃，并引燃車(chē)間內堆放的成品及半成品，火勢迅速蔓延擴大，當班工人隨即報警。18時(shí)53分，江陰消防大隊接警后立即派遣3輛消防車(chē)趕赴現場(chǎng)；19時(shí)13分，消防車(chē)趕到現場(chǎng)，此時(shí)車(chē)間已是一片火海，火勢正在向鄰近廠(chǎng)房迫近，消防官兵迅速展開(kāi)撲救，并向無(wú)錫消防支隊請求增援。19時(shí)30分左右，江陰消防大隊和無(wú)錫消防支隊領(lǐng)導先后趕到現場(chǎng)，指揮滅火及救援工作。經(jīng)緊急排查，認定現場(chǎng)還有四名職工。19時(shí)43分，進(jìn)入火災現場(chǎng)救援人員搜尋到兩名工人，并確認已死亡；20時(shí)05分，大火被徹底撲滅；20時(shí)10分，另兩名工人在火場(chǎng)被找到，確認也已死亡?；馂闹辛碛袃擅と耸軅?。
　　二、事故原因分析
　　直接原因：
　　據調查，該廠(chǎng)生產(chǎn)涂層布所用涂層原料主要是丙烯酸酯樹(shù)脂涂層膠(供貨商是吳江市興塘化工助劑廠(chǎng)，主要成份為丙烯酸酯樹(shù)脂和甲苯，其中甲苯含量為80—81%，經(jīng)取樣測定樣品的開(kāi)口閃點(diǎn)低于19℃)和958稀釋劑(供貨商是江陰市陸橋中心校辦溶劑廠(chǎng)，經(jīng)取樣測定樣品中合60%的甲苯，樣品的開(kāi)口閃點(diǎn)低于19℃)混合后的膠料。4月7日下午該車(chē)間正常生產(chǎn)170T涂層布，其用膠料量為每平方米布32克，布料行走速度為每分鐘34米。到18時(shí)左右，開(kāi)始轉為生產(chǎn)600D涂層布，其用膠料量為每平方米布80克，布料行走速度調至為每分鐘17米，至事故發(fā)生時(shí)已生產(chǎn)600D涂層布約650米。由于轉產(chǎn)600D涂層布后，用膠料量大為增加，而烘箱內加熱溫度不變，排風(fēng)量不變，因而在烘箱內的有機溶劑揮發(fā)量增大。
　　調查組經(jīng)現場(chǎng)勘查、調查取證、聘請專(zhuān)家技術(shù)鑒定，排除了明火和電火花起火的因素。經(jīng)調查分析，該涂層生產(chǎn)線(xiàn)在烘干過(guò)程中，涂布的表層涂料揮發(fā)出大量含有甲苯等可燃性混合氣體(蒸氣)，由于烘箱上方排風(fēng)系統不能及時(shí)將烘箱內涂布表層涂料揮發(fā)出的可燃性混合氣體(蒸氣)排出，烘箱內充滿(mǎn)可燃性混合氣體(蒸氣)并達到了爆炸極限；另外整個(gè)涂層生產(chǎn)線(xiàn)沒(méi)有有效的消靜電裝置，尤其卷料部分沒(méi)有任何消除靜電的措施，在涂布干燥后的卷取作業(yè)中，滾動(dòng)摩擦的作用產(chǎn)生較高的靜電位，并放電產(chǎn)生靜電火花，在靜電火花的引燃下，卷取端涂布的表層開(kāi)始燃燒，火焰很快傳播至烘箱，引爆烘箱內的爆炸性混合氣體，并導致廠(chǎng)房?jì)劝l(fā)生火災。
　　據此，調查組認定：龍山人造革廠(chǎng)三分廠(chǎng)涂布生產(chǎn)線(xiàn)發(fā)生爆燃火災事故的直接原因是由于生產(chǎn)設備缺乏必要的安全裝置，沒(méi)有有效的消除靜電措施，排風(fēng)系統不能滿(mǎn)足工藝安全要求，以至該涂布生產(chǎn)線(xiàn)在涂層、刮料、烘干、卷料的過(guò)程中，涂布的表層及烘箱空間內充滿(mǎn)了涂料揮發(fā)出來(lái)的可燃性混合氣體(蒸氣)，在涂布卷料作業(yè)過(guò)程中產(chǎn)生的高電位靜電放電火花的引燃下，引爆烘箱內的爆炸性混合氣體。
　　間接原因：
　　1、企業(yè)對化學(xué)危險物品缺乏應有的了解和認識。該企業(yè)的領(lǐng)導、各級干部和職工對生產(chǎn)中所使用的化學(xué)危險物品的成分、物理化學(xué)特性和危險性都缺乏應有的了解和認識。無(wú)知和經(jīng)濟利益的驅動(dòng)是導致盲目蠻干、造成事故發(fā)生的一個(gè)重要原因。
　　2、工藝設備不符合安全要求。該企業(yè)的涂層生產(chǎn)經(jīng)涂層、刮料、烘干、卷料等工藝過(guò)程，其涂層所用原料含有大量可燃液體，并在烘干過(guò)程中蒸發(fā)為可燃氣體，該生產(chǎn)屬于易燃易爆危險作業(yè)，因此從工藝設計、設備裝置到運行管理都必須符合其危險性特點(diǎn)的安全生產(chǎn)要求。
　　該涂層線(xiàn)是97年由當時(shí)的廠(chǎng)長(cháng)顧長(cháng)法在上海塑料一廠(chǎng)“星期天工程師”的指導下，參照上塑一廠(chǎng)的鋼帶機的結構(上塑一廠(chǎng)的鋼帶機是仿造意大利設備)，對購買(mǎi)的舊設備改造制成，其設備電機均不防爆，沒(méi)有有效的靜電消除裝置，而且排風(fēng)系統不能滿(mǎn)足工藝安全要求。
　　企業(yè)在97年新增涂層生產(chǎn)線(xiàn)過(guò)程中，未按國家規定申報項目，未經(jīng)過(guò)“三同時(shí)”審查，以致留下嚴重的事故隱患。
　　3、企業(yè)管理比較混亂。
　　(1)作為大量使用化學(xué)危險物品的企業(yè)，對化學(xué)危險物品的采購、保管、領(lǐng)用等沒(méi)有嚴格的規定。所購買(mǎi)的化學(xué)原料無(wú)危險標志、無(wú)安全標簽、無(wú)安全技術(shù)說(shuō)明書(shū)；企業(yè)對化學(xué)危險物品管理沒(méi)有嚴格的檢驗入庫、領(lǐng)用等制度，沒(méi)有對職工進(jìn)行必要的化學(xué)危險物品的危害、防護、應急等知識的教育。
　　(2)生產(chǎn)現場(chǎng)較為混亂。大量成品、半成品放置在生產(chǎn)車(chē)間內，廠(chǎng)區內化學(xué)危險物品亂堆亂放情況嚴重。
　　(3)安全管理制度不健全。作為化學(xué)危險物品使用單位沒(méi)有制訂嚴格的安全操作規程，沒(méi)有建立各級安全防火責任制，沒(méi)有對職工進(jìn)行三級安全教育。
　　綜上分析，調查組認定：該事故是一起由于生產(chǎn)設備缺乏有效的安全裝置、嚴重違章而造成的責任事故。
　　三、事故責任分析和有關(guān)責任者的處理建議
　　1、龍山人造革廠(chǎng)三分廠(chǎng)，企業(yè)管理混亂，安全管理制度不健全、規章制度不落實(shí)，對化學(xué)危險物品知識缺乏應有的了解，安全生產(chǎn)防火防爆認識不足，職工缺乏安全教育培訓，生產(chǎn)作業(yè)現場(chǎng)事故隱患叢生，違反《中華人民共和國消防法》及國務(wù)院《化學(xué)危險物品安全管理條例》等法律法規。根據江陰市龍山股份制企業(yè)董事局章程和龍山人造革廠(chǎng)三分廠(chǎng)股份制企業(yè)章程，三分廠(chǎng)具有自主經(jīng)營(yíng)權，獨立行使產(chǎn)、供、銷(xiāo)及人財物等各項決策；企業(yè)實(shí)行廠(chǎng)長(cháng)負責制，分廠(chǎng)廠(chǎng)長(cháng)是企業(yè)的最高經(jīng)營(yíng)管理者，因此，三分廠(chǎng)廠(chǎng)長(cháng)應對這起事故負有主要責任。建議對三分廠(chǎng)廠(chǎng)長(cháng)趙穎益依法追究法律責任。
　　2、龍山人造革廠(chǎng)三分廠(chǎng)隸屬龍山人造革廠(chǎng)，而龍山人造革廠(chǎng)對不具備法人資格的三分廠(chǎng)放松管理，只下達經(jīng)濟指標、不實(shí)施安全管理，對三分廠(chǎng)長(cháng)期以來(lái)存在的嚴重違反國家有關(guān)安全防火法律法規的情況放任自流，屬?lài)乐厥毿袨?。龍山人造革廠(chǎng)法定代表人蔣建恩對這起事故應負有直接領(lǐng)導責任。建議對蔣建恩給予黨內嚴重警告處分，并給予一定的經(jīng)濟處罰。
　　3、龍山人造革廠(chǎng)三分廠(chǎng)在建廠(chǎng)以及新增涂層生產(chǎn)線(xiàn)項目時(shí)，未按國家有關(guān)法律法規的規定，辦理項目審批手續及“三同時(shí)”審查驗收；改造制作的涂層生產(chǎn)設備不符合使用化學(xué)危險物品管理規定的工藝要求，留下嚴重的事故隱患。因此，原三分廠(chǎng)廠(chǎng)長(cháng)顧長(cháng)法對這起事故的發(fā)生負有不可推卸的重要責任。鑒于由顧長(cháng)法任法定代表人的企業(yè)于4月9日也發(fā)生火災事故，對顧長(cháng)法的責任建議在4月9日火災事故處理中一并追究。
　　4、龍山人造革廠(chǎng)是江陰龍山集團公司的下屬企業(yè)，長(cháng)期以來(lái)對所屬企業(yè)沒(méi)有實(shí)行安全防火責任制，沒(méi)有履行主管部門(mén)的安全管理職責，屬?lài)乐厥毿袨?。江陰市龍山集團公司董事長(cháng)兼總經(jīng)理承泉興對這起事故負有領(lǐng)導責任。建議對承泉興給予黨內警告處分。
　　5、根據江陰市周莊鎮政府安全防火管理體系，龍山人造革廠(chǎng)屬雞龍山村領(lǐng)導。在周莊鎮政府每年下達安全防火目標管理責任書(shū)后，村委沒(méi)有對下屬企業(yè)實(shí)施分解落實(shí)。造成政府對企業(yè)的安全管理斷層、失控，屬失職行為。作為雞龍山村安全防火第一責任人、村委主任薛紀昌對事故的發(fā)生負有領(lǐng)導責任。建議對薛紀昌給予黨內警告處分。
　　6、江陰市周莊鎮政府轄區內的企業(yè)在安全防火工作方面檢查督促不力，安全防火管理出現漏洞，如對雞龍山村在安全管理薄弱、安全責任不落實(shí)、事故隱患長(cháng)期存在的情況未能及時(shí)發(fā)現和整改。因此，周莊鎮政府長(cháng)期分管工業(yè)生產(chǎn)的副鎮長(cháng)徐建中負有一定的領(lǐng)導責任；鎮政府分管安全工作的胡仁祥副鎮長(cháng)、鎮政府主要領(lǐng)導沈國興鎮長(cháng)也應負有一定的領(lǐng)導責任。建議對徐建中給予行政警告處分；對胡仁祥、沈國興給予通報批評。
　　7、向龍山人造革廠(chǎng)三分廠(chǎng)提供丙烯酸酯樹(shù)脂的江蘇省吳江市興塘化工助劑廠(chǎng)、提供958稀釋劑的江陰市陸橋中心校辦溶劑廠(chǎng)和張家港楊舍化工物資站三家廠(chǎng)商，均違反國務(wù)院《化學(xué)危險物品管理條例》和有關(guān)危險化學(xué)品國家標準，三家企業(yè)均無(wú)化學(xué)危險物品安全生產(chǎn)許可證、產(chǎn)品出廠(chǎng)時(shí)產(chǎn)品包裝桶上沒(méi)有“危險物品包裝標志”，沒(méi)有掛貼“危險化學(xué)品安全標簽”，沒(méi)有向使用單位提供“危險化學(xué)品安全技術(shù)說(shuō)明書(shū)”等有關(guān)資料，因此，上述企業(yè)對龍山人造革廠(chǎng)三分廠(chǎng)“4．7”爆燃事故的發(fā)生負有一定間接責任。據此，建議江陰市有關(guān)部門(mén)對江陰市陸橋中心校辦溶劑廠(chǎng)吊銷(xiāo)營(yíng)業(yè)執照并處以罰款，對法人代表和有關(guān)責任人依法追究相應責任。對江蘇省吳江市興塘化工助劑廠(chǎng)、張家港楊舍化工物資站建議由省及當地有關(guān)部門(mén)依照法律法規的規定嚴肅處理。
　　四、整改意見(jiàn)
　　1、江陰市政府要責成有關(guān)部門(mén)制定全市人造革生產(chǎn)企業(yè)安全生產(chǎn)管理規范，明確人造革生產(chǎn)企業(yè)的生產(chǎn)區、生活區、倉庫區必須分開(kāi)，化學(xué)危險物品管理必須符合消防安全要求；涂層生產(chǎn)場(chǎng)所的電器、設備必須達到防爆要求；生產(chǎn)設備必須有防靜電設施，并經(jīng)有關(guān)部門(mén)檢測合格；烘箱的排風(fēng)系統必須符合工藝安全要求；生產(chǎn)工藝和涂層膠料的選型必須遵循“確保安全，保證質(zhì)量”的原則；企業(yè)必須建立和完善安全生產(chǎn)管理網(wǎng)絡(luò )和規章制度，落實(shí)各級安全