關(guān)于深圳市端溪酒店特大火災事故的調查報告
一、端溪酒店基本情況
?????? 端溪酒店是由廣東省羅定市鄉鎮企業(yè)局與深圳市蔡屋圍股份公司合作興建，其中深圳市蔡屋圍股份公司出地1250平方米，占大樓40％的股份；羅定市鄉鎮企業(yè)局出資480萬(wàn)元，占大樓60％的股份。酒店原設計為內部招待所，酒店基建工程于1983年6月動(dòng)工，1986年4月正式投入使用，樓高9層共31米，建筑面積7130平方米，一樓是大堂、商場(chǎng)，二樓是餐廳，三到九樓是客房。1986年4月至1994年9月，端溪酒店由羅定市鄉鎮企業(yè)局直接負責經(jīng)營(yíng)，法定代表人是羅定市人民政府駐深圳辦事處主任歐杏。1994年9月，羅定市鄉鎮企業(yè)局將酒店整棟大樓承包給深圳市昌鴻國際貿易公司經(jīng)營(yíng)和管理；該公司總經(jīng)理姜和又將二樓餐廳多次轉包。起火前，二樓肥肥火鍋城由四川人姚翠萍承包，三至九樓客房由姜和負責經(jīng)營(yíng)管理，端溪酒店法定代表人仍是羅定市人民政府駐深圳辦事處主任歐杏。? 起火當晚，端溪酒店人住旅客243人，其中有外地來(lái)深圳的旅游團6個(gè)共139人，其他住客及員工共104人。
?????? 二、火災發(fā)生經(jīng)過(guò)和善后處理情況
????? 1996年7月17日凌晨1：50時(shí)，端溪酒店對面市水產(chǎn)批發(fā)市場(chǎng)的一名個(gè)體戶(hù)和一名騎單車(chē)路過(guò)的群眾，發(fā)現端溪酒店二樓肥肥火鍋城靠北角的房間起火，即告知在一樓大堂值班的保安員，保安員上二樓看到影碟機房(樓面經(jīng)理劉毅的住室)著(zhù)火，見(jiàn)房門(mén)上了鎖，就回一樓打電話(huà)找酒店值班經(jīng)理，未找到人，然后再上二樓擬用滅火器滅火，但不會(huì )使用；打開(kāi)消火栓開(kāi)關(guān)又無(wú)水。此時(shí)火已蔓延，該保安員再跑回一樓大堂給各樓層服務(wù)員打電話(huà)，最后才想起打“119”電話(huà)報警，市公安消防局指揮中心于2：16時(shí)接到報警，先后調動(dòng)了羅湖、田貝、筍崗、上步、福田等5個(gè)消防中隊，共13臺消防車(chē)120名消防員趕到現場(chǎng)滅火救人。羅湖消防中隊首先于2：20時(shí)到達現場(chǎng)，由于采取措施得力，僅用10分鐘就將火撲滅。?
????? 消防員到場(chǎng)后，三至九樓的旅客紛紛涌向窗口，揮動(dòng)毛巾、床單、衣物呼喊救命。市消防局領(lǐng)導采取果斷措施，利用4臺云梯車(chē)，在酒店的東西兩側升高救人；同時(shí)組織消防員佩戴空氣呼吸器進(jìn)入各樓層，采取背、抬、扶等方法，共搶救和疏散出222人。
????? 在搶救酒店內被困旅客過(guò)程中，廣大干警一次又一次冒著(zhù)生命危險進(jìn)入樓內，有些干警將自己戴的空氣呼吸器讓給呼吸困難的旅客，致使有9名消防隊員吸入濃煙暈倒在現場(chǎng)，負傷住院。廣大干警這種“一不怕苦，二不怕死”的精神，贏(yíng)得了時(shí)間，減少了旅客的傷亡人數，得到了各級領(lǐng)導、被救旅客和廣大市民的高度評價(jià)。
????? 事故發(fā)生后，市公安交管局、羅湖公安分局及時(shí)調派警力到場(chǎng)，疏導交通，做好警戒，市人民醫院、紅會(huì )醫院、中醫院、羅湖區人民醫院派出救護車(chē)和醫務(wù)人員，及時(shí)運送和搶救傷員。?
????? 市領(lǐng)導李德成、何景渙、王順生、郭榮俊等聞?dòng)嵹s到現場(chǎng)，組織并部署有關(guān)部門(mén)搶救傷員，安排事故調查及善后處理工作。
????? 當天上午，廣東省省委常委、省政法委書(shū)記、省公安廳廳長(cháng)陳紹基，省消防總隊總隊長(cháng)陳建輝，省安委會(huì )副主任、勞動(dòng)廳副廳長(cháng)陳翼云等省領(lǐng)導及李容根、黃麗滿(mǎn)、李友烈、武捷思等市領(lǐng)導察看了火災現場(chǎng)，并到醫院慰問(wèn)了傷員。李容根、黃麗滿(mǎn)同志受正在省里開(kāi)會(huì )的市委書(shū)記厲有為、市長(cháng)李子彬同志的委托召開(kāi)了緊急會(huì )議，對事故調查、醫療搶救、善后處理工作做了部署。
????? 事故發(fā)生后，國家勞動(dòng)部、公安部派有關(guān)領(lǐng)導來(lái)深圳了解事故情況，指導事故調查和善后處理工作。國家監察部和省監察廳也打電話(huà)了解事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)及處理情況，并對事故處理工作做了重要指示。
????? 7月21日上午，剛剛從省里開(kāi)會(huì )回來(lái)的市委書(shū)記厲有為、市長(cháng)李子彬立即召開(kāi)會(huì )議，聽(tīng)取事故處理情況，進(jìn)一步部署事故調查、傷員搶救、善后處理工作，并要求全市各級領(lǐng)導、各有關(guān)部門(mén)認真吸取這次火災事故的教訓，統一思想，提高認識，將安全生產(chǎn)擺上重要工作日程，常抓不懈；要求市安委會(huì )立即組織各區、各有關(guān)部門(mén)開(kāi)展安全大檢查，切實(shí)消除各種事故隱患。
????? 由于這次火災事故中傷亡的人員多，涉及多個(gè)省、市，善后處理工作難度很大，市委、市政府對事故的善后處理工作高度重視，由市衛生局牽頭，成立了醫療搶救小組，要求各醫療機構全力以赴搶救危重傷員，并從市外請專(zhuān)家進(jìn)行會(huì )診；同時(shí)，由市民政局牽頭，市貿發(fā)局膿游局)、羅湖區政府協(xié)助，成立善后處理組，由市政府副秘書(shū)長(cháng)湯耀治負責開(kāi)展工作，羅湖區政府、市民政局和市貿發(fā)局調派了30臺車(chē)、250多名工作人員，分30個(gè)組接待死難者家屬，處理死者的賠償、遺體火化等善后工作。由于善后處理組同志全力以赴，工作耐心、細致，截止到8月8日，已有28名死者親屬與善后處理組簽訂協(xié)議，還有兩名死者的善后工作也將處理完畢。目前，住院治療的11人中，有7人即將出院返原籍。
????? 三、事故原因分析?
????? 事故調查組在公安部、省公安廳領(lǐng)導和專(zhuān)家的指導下，經(jīng)過(guò)深入調查，查明“7·17”特大火災事故的原因如下：
????? (一)肥肥火鍋城樓面經(jīng)理劉毅，于7月16日下午5時(shí)多打開(kāi)電風(fēng)扇至17日凌晨1時(shí)許離開(kāi)住室時(shí)，沒(méi)有把電風(fēng)扇電源關(guān)閉就鎖門(mén)外出。電風(fēng)扇在運轉中，異物進(jìn)入電風(fēng)扇罩內，影響電風(fēng)扇正常轉動(dòng)，加大負荷，引起電機電流增大，使電風(fēng)扇電源線(xiàn)過(guò)熱燃燒，引燃周?chē)目扇嘉?，是引起火災事故的直接原因?
????? (二)g9g巴火鍋城沒(méi)有建立防火安全制度，對員工未進(jìn)行消防安全知識培訓，員工忽視用電安全，缺乏安全知識，發(fā)生火災時(shí)無(wú)領(lǐng)導值班等，是此次火災事故的主要原因。
????? (三)深圳市昌鴻國際貿易公司承包端溪酒店的經(jīng)營(yíng)管理，防火制度不完善，消防水閥門(mén)被關(guān)閉，安全疏散口上鎖，防火門(mén)長(cháng)期被打開(kāi)；酒店服務(wù)員、保安員未組織旅客疏散，報警不及時(shí)；同時(shí)，住店旅客自救能力差，缺乏自救自防的常識，是這次火災事故造成人員慘重傷亡的重要原因。
????? (四)羅定市鄉鎮企業(yè)局作為端溪酒店的業(yè)主、大樓的產(chǎn)權單位，將該酒店對外承包，收取租金，以包代管，對安全管理工作監督不到位，是導致這次火災事故發(fā)生的重要原因。
????? 四、事故責任劃分和處理意見(jiàn)?
????? (一)單位責任
????? 1．肥肥火鍋城沒(méi)有建立防火制度、防火組織和值班制度，對員工未進(jìn)行過(guò)消防常識培訓，致使員工缺乏消防安全知識，忽視用電安全，對這次特大火災事故負有直接責任，應共同承擔這次火災事故傷亡人員的全部醫療和善后處理費用，為嚴肅消防法規，建議消防監督部門(mén)依法給予其經(jīng)濟處罰；建議工商部門(mén)吊銷(xiāo)其營(yíng)業(yè)執照。
????? 2．深圳市昌鴻國際貿易公司是酒店的總承包單位，防火制度不完善，管理不到位，消防設施維護保養工作不落實(shí)；安全疏散通道不暢，防火門(mén)長(cháng)期被打開(kāi)，防范措施不力，對造成特大火災事故負有全面管理責任，應共同承擔這次火災事故傷亡人員的全部醫療和善后處理費用。為嚴肅消防法規，建議消防監督部門(mén)依法給予其經(jīng)濟處罰。?
????? 3．羅定市鄉鎮企業(yè)局是端溪酒店的業(yè)主、大樓的產(chǎn)權單位，將酒店大樓對外承包、收取租金，以包代管，對存在的消防安全隱患，督促整改不力，致使二樓樓梯口的違章建筑一直未能拆除，對這次特大火災事故負有管理責任，應負責籌集并承擔這次火災事故傷亡人員的全部醫療和善后處理費用。
????? (二)有關(guān)人員責任
????? 1．劉毅 肥肥火鍋城樓面經(jīng)理，在宿舍內使用電風(fēng)扇，外出時(shí)未將電風(fēng)扇電源關(guān)閉，致使異物進(jìn)入電風(fēng)扇罩內，影響電風(fēng)扇正常轉動(dòng)，加大負載，引起電機電流增大，使電風(fēng)扇電源線(xiàn)過(guò)熱燃燒引燃周?chē)目扇嘉镝劤苫馂?。防火觀(guān)念淡薄，用電疏忽大意，是這次特大火災事故的直接肇事者，建議檢察機關(guān)立案偵查，依法追究其刑事責任。
????? 2．姚翠萍探圳端溪酒店二樓肥肥火鍋城法人代表、董事長(cháng)、總經(jīng)理。在承包經(jīng)營(yíng)中，未嚴格執行《中華人民共和消防條例實(shí)施細則》第十九條的有關(guān)規
?????? 端溪酒店是由廣東省羅定市鄉鎮企業(yè)局與深圳市蔡屋圍股份公司合作興建，其中深圳市蔡屋圍股份公司出地1250平方米，占大樓40％的股份；羅定市鄉鎮企業(yè)局出資480萬(wàn)元，占大樓60％的股份。酒店原設計為內部招待所，酒店基建工程于1983年6月動(dòng)工，1986年4月正式投入使用，樓高9層共31米，建筑面積7130平方米，一樓是大堂、商場(chǎng)，二樓是餐廳，三到九樓是客房。1986年4月至1994年9月，端溪酒店由羅定市鄉鎮企業(yè)局直接負責經(jīng)營(yíng)，法定代表人是羅定市人民政府駐深圳辦事處主任歐杏。1994年9月，羅定市鄉鎮企業(yè)局將酒店整棟大樓承包給深圳市昌鴻國際貿易公司經(jīng)營(yíng)和管理；該公司總經(jīng)理姜和又將二樓餐廳多次轉包。起火前，二樓肥肥火鍋城由四川人姚翠萍承包，三至九樓客房由姜和負責經(jīng)營(yíng)管理，端溪酒店法定代表人仍是羅定市人民政府駐深圳辦事處主任歐杏。? 起火當晚，端溪酒店人住旅客243人，其中有外地來(lái)深圳的旅游團6個(gè)共139人，其他住客及員工共104人。
?????? 二、火災發(fā)生經(jīng)過(guò)和善后處理情況
????? 1996年7月17日凌晨1：50時(shí)，端溪酒店對面市水產(chǎn)批發(fā)市場(chǎng)的一名個(gè)體戶(hù)和一名騎單車(chē)路過(guò)的群眾，發(fā)現端溪酒店二樓肥肥火鍋城靠北角的房間起火，即告知在一樓大堂值班的保安員，保安員上二樓看到影碟機房(樓面經(jīng)理劉毅的住室)著(zhù)火，見(jiàn)房門(mén)上了鎖，就回一樓打電話(huà)找酒店值班經(jīng)理，未找到人，然后再上二樓擬用滅火器滅火，但不會(huì )使用；打開(kāi)消火栓開(kāi)關(guān)又無(wú)水。此時(shí)火已蔓延，該保安員再跑回一樓大堂給各樓層服務(wù)員打電話(huà)，最后才想起打“119”電話(huà)報警，市公安消防局指揮中心于2：16時(shí)接到報警，先后調動(dòng)了羅湖、田貝、筍崗、上步、福田等5個(gè)消防中隊，共13臺消防車(chē)120名消防員趕到現場(chǎng)滅火救人。羅湖消防中隊首先于2：20時(shí)到達現場(chǎng)，由于采取措施得力，僅用10分鐘就將火撲滅。?
????? 消防員到場(chǎng)后，三至九樓的旅客紛紛涌向窗口，揮動(dòng)毛巾、床單、衣物呼喊救命。市消防局領(lǐng)導采取果斷措施，利用4臺云梯車(chē)，在酒店的東西兩側升高救人；同時(shí)組織消防員佩戴空氣呼吸器進(jìn)入各樓層，采取背、抬、扶等方法，共搶救和疏散出222人。
????? 在搶救酒店內被困旅客過(guò)程中，廣大干警一次又一次冒著(zhù)生命危險進(jìn)入樓內，有些干警將自己戴的空氣呼吸器讓給呼吸困難的旅客，致使有9名消防隊員吸入濃煙暈倒在現場(chǎng)，負傷住院。廣大干警這種“一不怕苦，二不怕死”的精神，贏(yíng)得了時(shí)間，減少了旅客的傷亡人數，得到了各級領(lǐng)導、被救旅客和廣大市民的高度評價(jià)。
????? 事故發(fā)生后，市公安交管局、羅湖公安分局及時(shí)調派警力到場(chǎng)，疏導交通，做好警戒，市人民醫院、紅會(huì )醫院、中醫院、羅湖區人民醫院派出救護車(chē)和醫務(wù)人員，及時(shí)運送和搶救傷員。?
????? 市領(lǐng)導李德成、何景渙、王順生、郭榮俊等聞?dòng)嵹s到現場(chǎng)，組織并部署有關(guān)部門(mén)搶救傷員，安排事故調查及善后處理工作。
????? 當天上午，廣東省省委常委、省政法委書(shū)記、省公安廳廳長(cháng)陳紹基，省消防總隊總隊長(cháng)陳建輝，省安委會(huì )副主任、勞動(dòng)廳副廳長(cháng)陳翼云等省領(lǐng)導及李容根、黃麗滿(mǎn)、李友烈、武捷思等市領(lǐng)導察看了火災現場(chǎng)，并到醫院慰問(wèn)了傷員。李容根、黃麗滿(mǎn)同志受正在省里開(kāi)會(huì )的市委書(shū)記厲有為、市長(cháng)李子彬同志的委托召開(kāi)了緊急會(huì )議，對事故調查、醫療搶救、善后處理工作做了部署。
????? 事故發(fā)生后，國家勞動(dòng)部、公安部派有關(guān)領(lǐng)導來(lái)深圳了解事故情況，指導事故調查和善后處理工作。國家監察部和省監察廳也打電話(huà)了解事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)及處理情況，并對事故處理工作做了重要指示。
????? 7月21日上午，剛剛從省里開(kāi)會(huì )回來(lái)的市委書(shū)記厲有為、市長(cháng)李子彬立即召開(kāi)會(huì )議，聽(tīng)取事故處理情況，進(jìn)一步部署事故調查、傷員搶救、善后處理工作，并要求全市各級領(lǐng)導、各有關(guān)部門(mén)認真吸取這次火災事故的教訓，統一思想，提高認識，將安全生產(chǎn)擺上重要工作日程，常抓不懈；要求市安委會(huì )立即組織各區、各有關(guān)部門(mén)開(kāi)展安全大檢查，切實(shí)消除各種事故隱患。
????? 由于這次火災事故中傷亡的人員多，涉及多個(gè)省、市，善后處理工作難度很大，市委、市政府對事故的善后處理工作高度重視，由市衛生局牽頭，成立了醫療搶救小組，要求各醫療機構全力以赴搶救危重傷員，并從市外請專(zhuān)家進(jìn)行會(huì )診；同時(shí)，由市民政局牽頭，市貿發(fā)局膿游局)、羅湖區政府協(xié)助，成立善后處理組，由市政府副秘書(shū)長(cháng)湯耀治負責開(kāi)展工作，羅湖區政府、市民政局和市貿發(fā)局調派了30臺車(chē)、250多名工作人員，分30個(gè)組接待死難者家屬，處理死者的賠償、遺體火化等善后工作。由于善后處理組同志全力以赴，工作耐心、細致，截止到8月8日，已有28名死者親屬與善后處理組簽訂協(xié)議，還有兩名死者的善后工作也將處理完畢。目前，住院治療的11人中，有7人即將出院返原籍。
????? 三、事故原因分析?
????? 事故調查組在公安部、省公安廳領(lǐng)導和專(zhuān)家的指導下，經(jīng)過(guò)深入調查，查明“7·17”特大火災事故的原因如下：
????? (一)肥肥火鍋城樓面經(jīng)理劉毅，于7月16日下午5時(shí)多打開(kāi)電風(fēng)扇至17日凌晨1時(shí)許離開(kāi)住室時(shí)，沒(méi)有把電風(fēng)扇電源關(guān)閉就鎖門(mén)外出。電風(fēng)扇在運轉中，異物進(jìn)入電風(fēng)扇罩內，影響電風(fēng)扇正常轉動(dòng)，加大負荷，引起電機電流增大，使電風(fēng)扇電源線(xiàn)過(guò)熱燃燒，引燃周?chē)目扇嘉?，是引起火災事故的直接原因?
????? (二)g9g巴火鍋城沒(méi)有建立防火安全制度，對員工未進(jìn)行消防安全知識培訓，員工忽視用電安全，缺乏安全知識，發(fā)生火災時(shí)無(wú)領(lǐng)導值班等，是此次火災事故的主要原因。
????? (三)深圳市昌鴻國際貿易公司承包端溪酒店的經(jīng)營(yíng)管理，防火制度不完善，消防水閥門(mén)被關(guān)閉，安全疏散口上鎖，防火門(mén)長(cháng)期被打開(kāi)；酒店服務(wù)員、保安員未組織旅客疏散，報警不及時(shí)；同時(shí)，住店旅客自救能力差，缺乏自救自防的常識，是這次火災事故造成人員慘重傷亡的重要原因。
????? (四)羅定市鄉鎮企業(yè)局作為端溪酒店的業(yè)主、大樓的產(chǎn)權單位，將該酒店對外承包，收取租金，以包代管，對安全管理工作監督不到位，是導致這次火災事故發(fā)生的重要原因。
????? 四、事故責任劃分和處理意見(jiàn)?
????? (一)單位責任
????? 1．肥肥火鍋城沒(méi)有建立防火制度、防火組織和值班制度，對員工未進(jìn)行過(guò)消防常識培訓，致使員工缺乏消防安全知識，忽視用電安全，對這次特大火災事故負有直接責任，應共同承擔這次火災事故傷亡人員的全部醫療和善后處理費用，為嚴肅消防法規，建議消防監督部門(mén)依法給予其經(jīng)濟處罰；建議工商部門(mén)吊銷(xiāo)其營(yíng)業(yè)執照。
????? 2．深圳市昌鴻國際貿易公司是酒店的總承包單位，防火制度不完善，管理不到位，消防設施維護保養工作不落實(shí)；安全疏散通道不暢，防火門(mén)長(cháng)期被打開(kāi)，防范措施不力，對造成特大火災事故負有全面管理責任，應共同承擔這次火災事故傷亡人員的全部醫療和善后處理費用。為嚴肅消防法規，建議消防監督部門(mén)依法給予其經(jīng)濟處罰。?
????? 3．羅定市鄉鎮企業(yè)局是端溪酒店的業(yè)主、大樓的產(chǎn)權單位，將酒店大樓對外承包、收取租金，以包代管，對存在的消防安全隱患，督促整改不力，致使二樓樓梯口的違章建筑一直未能拆除，對這次特大火災事故負有管理責任，應負責籌集并承擔這次火災事故傷亡人員的全部醫療和善后處理費用。
????? (二)有關(guān)人員責任
????? 1．劉毅 肥肥火鍋城樓面經(jīng)理，在宿舍內使用電風(fēng)扇，外出時(shí)未將電風(fēng)扇電源關(guān)閉，致使異物進(jìn)入電風(fēng)扇罩內，影響電風(fēng)扇正常轉動(dòng)，加大負載，引起電機電流增大，使電風(fēng)扇電源線(xiàn)過(guò)熱燃燒引燃周?chē)目扇嘉镝劤苫馂?。防火觀(guān)念淡薄，用電疏忽大意，是這次特大火災事故的直接肇事者，建議檢察機關(guān)立案偵查，依法追究其刑事責任。
????? 2．姚翠萍探圳端溪酒店二樓肥肥火鍋城法人代表、董事長(cháng)、總經(jīng)理。在承包經(jīng)營(yíng)中，未嚴格執行《中華人民共和消防條例實(shí)施細則》第十九條的有關(guān)規