引言（1）?
???? 2004年3月23日，某化工廠(chǎng)—車(chē)間在加固設備管架時(shí)，因為安全措施落實(shí)不到位，動(dòng)火作業(yè)引燃了設備填料泄漏點(diǎn)，一干人馬苦于無(wú)實(shí)用應急的消防器材，急得團團轉，任憑大火為肆虐燃燒，差一點(diǎn)釀成重特大事故。
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事故經(jīng)過(guò)（2）?
???? 2004年3月23日下午，該廠(chǎng)合成車(chē)間脫硫崗位7#蘿茨機管道振動(dòng)大，車(chē)間責成維修班對此處管架進(jìn)行加固。維修班長(cháng)受領(lǐng)任務(wù)后，指派維修工方某、許某、彭某和電、氣焊工王某去執行加固管架任務(wù)，并根據該崗位的危險性特點(diǎn)和動(dòng)火級別區域劃分，辦理了特級動(dòng)火作業(yè)票證。檢查作業(yè)人員根據票證上制定的措施和物質(zhì)落實(shí)要求，準備了2具M(jìn)F8干粉滅火器和1根直徑25mm、長(cháng)15m的橡膠管作蒸汽管。另外，還找來(lái)幾塊破舊玻璃鋼瓦，對蘿茨機的兩端填料處進(jìn)行了覆蓋遮擋。18時(shí)20分，動(dòng)火作業(yè)點(diǎn)由北側轉移到蘿茨機的上方，焊工剛點(diǎn)焊了兩下，蘿茨機南端填料開(kāi)始起火，現場(chǎng)作業(yè)的方某、許某和彭某，立即操起滅火器滅火。由于不停機帶壓滅火，滅火器未能奏效，火不但沒(méi)有滅掉，反而竄入北端，導致北端填料也著(zhù)起火，繼而蘿茨機一圈都著(zhù)起了火。這時(shí)方某、許某、彭某和電、氣焊工王某才慌了手腳，去拉蒸氣管，才想起未接蒸汽，又找不到接蒸汽的位置，現場(chǎng)接上水管，水管閥門(mén)長(cháng)期銹蝕又打不開(kāi)。同崗的操作人員發(fā)現后，一邊向生產(chǎn)調度室和公司領(lǐng)導報告，一邊趕來(lái)協(xié)助滅火，可是火已著(zhù)大，把7#蘿茨機完全包圍，隨時(shí)都有發(fā)生設備和管道爆炸的可能。幸虧廠(chǎng)部領(lǐng)導接到報警及時(shí)趕到，調集來(lái)值班維修工睡覺(jué)的棉被，并采取停機減壓的果斷措施，又層層蒙蓋上打濕了的棉被，隔絕了空氣與火源的接觸，大火才得以熄滅，火警危險得以排險，保住了生產(chǎn)設備。
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事故原因（3）?
???? 1．設備泄漏。7#蘿茨機填料漏氣，未引起檢修作業(yè)人員的高度重視，沒(méi)有采取得力的措施進(jìn)行堵塞隔絕，反而只是用幾塊破舊玻璃鋼瓦簡(jiǎn)單地遮擋一下了事。當高空動(dòng)火作業(yè)焊花大面積四處飛濺落下，填料漏出的可燃煤氣與火源相撞，瞬間點(diǎn)燃，是發(fā)生事故的直接原因。
??? 2．安全措施落實(shí)不到位。雖然按規定辦理了動(dòng)火作業(yè)許可證，但在落實(shí)安全措施上卻采取敷衍塞責態(tài)度，牽了個(gè)蒸汽管只是放在現場(chǎng)，根本沒(méi)有接上蒸汽。其實(shí)現場(chǎng)根本沒(méi)有蒸汽可接，自欺欺人，當蘿茨機填料著(zhù)火了，慌忙去接蒸汽，錯失良機是發(fā)生事故的主要原因。
??? 3．辦理動(dòng)火作業(yè)票證流于形式。動(dòng)火作業(yè)票證上規定，要在動(dòng)火作業(yè)前做好“五落實(shí)”，即：安全教育落實(shí)，人員組織落實(shí)，消防物質(zhì)落實(shí)，預防措施落實(shí)，審批領(lǐng)導、當班班長(cháng)、片區安全員檢查落實(shí)?？墒?，該車(chē)間在辦理動(dòng)火作業(yè)票證是筆筆代過(guò)，錯把特級改一級，隨便降低動(dòng)火作業(yè)票證的等級，安全教育也是隨口說(shuō)說(shuō)而已，不疼不癢。在器材落實(shí)上，沒(méi)有實(shí)實(shí)在在的蒸汽管，只是敷衍地提了2具滅火器，找了幾塊破玻璃鋼瓦來(lái)應付。在措施落實(shí)上，沒(méi)有制訂切實(shí)可行的檢修方案，沒(méi)有確切有效的安全措施。檢查落實(shí)更是荒唐，監火人指派操作工，操作工只顧忙于生產(chǎn)操作，根本無(wú)暇動(dòng)火作業(yè)現場(chǎng)。班長(cháng)檢查、安全員最后把關(guān)，都是在票證上簽了字，根本沒(méi)有解決實(shí)質(zhì)性問(wèn)題，都沒(méi)有當回事。這些是發(fā)生事故的重要原因。
??? 4．責任心嚴重喪失。動(dòng)火作業(yè)證上寫(xiě)的可是面面俱到，但作業(yè)人員卻是視若無(wú)睹，我行我素。票證上寫(xiě)出的措施條數不少，但作業(yè)人員根本不重視，不逐條落實(shí)。車(chē)間主任辦理了票證不是一一送達作業(yè)人員的手中，而是順手放在崗位操作室內的，作業(yè)人員誰(shuí)也沒(méi)有看一眼，就盲目作業(yè)。指派的監火人不到位（其實(shí)操作人員只顧忙于生產(chǎn)操作，根本無(wú)法行使監火人的職責），車(chē)間指派監火人嚴重失誤。動(dòng)火執行人不持證就動(dòng)火，在動(dòng)火作業(yè)條件不具備的情況下沒(méi)有拒絕，違章作業(yè)。崗位班長(cháng)不檢查措施落實(shí)是否，簽字后一走了之。片區安全員也是對安全措施是否落實(shí)到位不聞不問(wèn)，簽字后即萬(wàn)事大吉，沒(méi)有起到最后把關(guān)的作用。票證辦理不認真，走過(guò)場(chǎng)，工作人員嚴重喪失了責任心，是導致蘿茨機著(zhù)火及使事故擴大的一條極其重要原因。
事故責任追究（4）?
??? 1． 安保部長(cháng)對票證管理不嚴，應負主要管理責任，罰款2000元；
??? 2． 車(chē)間主任和副主任對動(dòng)火答業(yè)管理不到位，辦理票證馬虎不認真，流于形式走過(guò)場(chǎng)，應負管理失控的直接責任，分別罰款800元；
??? 3． 崗位班長(cháng)檢查落實(shí)不到位，應負檢查管理不力責任，分別罰款300元；
??? 4． 檢修負責人、動(dòng)火作業(yè)負責人、項目負責人對落實(shí)措施敷衍塞責，應負瀆職責任，各罰款500元；
??? 5． 監火人不到位，動(dòng)火執行人不持證違章作業(yè)，各罰款200元；
??? 6． 片區安全員把關(guān)不嚴，嚴重失職，應負重大管理責任，罰款800元，并調離工作崗位。
安全教育和預防措施（5）?
??? 1．該廠(chǎng)對此起事故發(fā)出紀檢通報，讓全廠(chǎng)職工開(kāi)展為期1個(gè)月的反思大討論，讓全廠(chǎng)職工認清事故的本質(zhì)和性質(zhì)，了解事故的真相；如果事故進(jìn)一步擴大，會(huì )造成什么樣的后果和危害，讓全廠(chǎng)職工從中接受到警示和震動(dòng)教育。
???? 2．該廠(chǎng)責成安保部，重新劃清各部門(mén)和各級人員在檢修作業(yè)中的職責。重申辦理各類(lèi)安全作業(yè)票證的程序和所應落實(shí)的各項安全措施，嚴防辦理票證走過(guò)場(chǎng)，流于形式，擺花架子。使票證在檢修作業(yè)中真正起到安全技術(shù)指導、責任控制和措施落實(shí)把關(guān)的作用。
??? 3．對生產(chǎn)中的跑、冒、滴、漏進(jìn)行全方位的檢查，加大隱患的查處和整改力度，從源頭上首先消除檢修作業(yè)中的不安全因素，從環(huán)境上為檢修作業(yè)創(chuàng )造一個(gè)安全的氛圍和條件，避免亡羊補牢的被動(dòng)局面再出現。
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應該反思吸取的教訓（6）?
??? 此起事故，為什么責任追究那么寬，處罰又那么重呢？經(jīng)過(guò)為期1個(gè)月的“3·23”蘿茨機著(zhù)火事故反思大討論，全廠(chǎng)上下統一了思想，統一了認識。一致認為，這起事故的性質(zhì)就是參與辦理票證和檢修作業(yè)人員的責任心嚴重喪失，安全意識淡薄了，責任感松懈了，性質(zhì)是嚴重的，管理是極端不負責任的。
??? 如果此次大火再晚幾分鐘撲滅，蘿茨機和進(jìn)出口管道燒炸裂，壓力約40kPa煤氣大量泄漏，很可能造成現場(chǎng)搶險人員大量中毒；發(fā)生一連串的爆炸，會(huì )把機房和不到10m遠的5000m2的大煤氣柜以及容積高大的洗氣塔、脫硫塔、凈堿塔、1#、2#靜電除焦塔炸毀，方圓百余米內的居民樓房會(huì )被夷為平地，成千上萬(wàn)居民的生命將會(huì )愛(ài)到嚴重摧殘和威脅，后果簡(jiǎn)直不堪設想。
??? 責任追究，追究的是責任，世界上恐怕沒(méi)有比喪失了責任而造成重特大事故更可怕了。許多事故都是可以避免的，就是因為有些人責任心不強，視責任為兒戲，玩忽職守，麻痹大意，僥幸蠻干，冒險而造成重特大事故發(fā)生，使社會(huì )和財產(chǎn)蒙受成千上萬(wàn)的巨大損失，難道這些失職失責的人不該追究么？如果亡羊補牢能撫平創(chuàng )傷的話(huà)，為什么不應在整改陷患、消險不安全因素、預防事故上下一番功夫呢？
??? 血的教訓明確告訴我們，只有采取嚴厲的責任追究才能喚醒喪失責任的心靈，才能預防和杜絕重特大事故的發(fā)生。