深圳市龍崗區葵涌鎮致麗工藝制品廠(chǎng)特大火災事故分析
一、事故概況與經(jīng)過(guò)
1993年11月19日中午，深圳市龍崗區葵涌鎮致麗工藝制品廠(chǎng)發(fā)生特大火災事故，死亡84人(其中女82人，男2人)，重傷20人，輕傷25人，燒毀廠(chǎng)房1600平方米和一批原料、設備等，直接經(jīng)濟損失2600000余元。
11月19日13時(shí)25分，外資企業(yè)致麗工藝制品廠(chǎng)(以下簡(jiǎn)稱(chēng)致麗廠(chǎng))廠(chǎng)房一樓東北側倉庫布料堆垛突然起火，火勢順著(zhù)風(fēng)向朝廠(chǎng)房東南和西側迅速蔓延。13時(shí)40分鎮消防隊接到報警，立即出動(dòng)消防車(chē)2輛，消防隊員及應急分隊民兵21人，5分鐘后到達事故現場(chǎng)進(jìn)行撲救。市消防支隊先后調集12個(gè)中隊20部消防車(chē)參加滅火。駐葵涌鎮的解放軍也調動(dòng)200多名官兵，以最快的速度奔赴現場(chǎng)滅火救人。由于風(fēng)大火猛，廠(chǎng)房外面無(wú)消防栓，消防車(chē)要到1公里以外取水，給撲救工作增加了很大困難。經(jīng)過(guò)奮勇?lián)渚?，火勢?4時(shí)45分得到控制，16時(shí)20分被撲滅。
二、事故原因分析
經(jīng)事故現場(chǎng)勘查及現場(chǎng)殘留物取樣分析，事故的直接原因是電線(xiàn)短路引燃倉庫中的可燃物而蔓延成災。由于可燃物在燃燒時(shí)產(chǎn)生有毒氣體，而廠(chǎng)房的疏散通道不暢通，工作場(chǎng)所人員密度大，平時(shí)沒(méi)有進(jìn)行消防教育和演練，致使大量職工不能及時(shí)從火場(chǎng)撤出而中毒窒息，造成重大傷亡。
致麗廠(chǎng)的廠(chǎng)房是一棟3層鋼筋混凝土建筑物，建筑面積2166平方米。一樓是裁床車(chē)間兼倉庫，庫房用木板和鐵欄柵間隔而成。庫內裝有裱海棉、哲士布等可燃物堆放高達2米。通過(guò)庫房頂部并伸出庫房搭在鐵欄柵上的電線(xiàn)沒(méi)有套管絕緣?？傠婇l上用兩根2．5毫米粗的銅絲代替保險絲。二樓是手縫和包裝車(chē)間，西頭有辦公室；廁所被改作廚房，放有兩瓶液化氣。三樓是衣車(chē)車(chē)間。該廠(chǎng)實(shí)行封閉式管理。兩個(gè)樓梯，東邊一個(gè)用鐵欄柵隔開(kāi)，與廠(chǎng)房不相通；西邊的樓梯平臺上堆放了雜物。樓下四個(gè)大門(mén)有兩個(gè)被封死，一個(gè)被鐵欄柵隔在車(chē)間之外。職工上下班只能從西南方向的大門(mén)出入，通過(guò)一條用鐵柵圍成的只有0．8米寬的狹窄通道并打卡。全部窗戶(hù)安裝了鐵欄桿加鐵絲網(wǎng)。起火初期，火勢不大，部分職工試圖擰開(kāi)消防栓和使用滅火器撲救，但因不懂操作方法而未能見(jiàn)效。在一樓東南角敞開(kāi)式的貨物提升機的煙囪效應作用下，火勢迅速蔓延到二樓，波及三樓。一樓的職工全部逃出。正在二樓的廠(chǎng)長(cháng)黃某不組織工人疏散，自己打開(kāi)窗戶(hù)爬繩子逃命。二、三樓近300名職工在無(wú)人指揮的情況下慌亂下樓逃生。對著(zhù)樓梯口的西北門(mén)被封死，職工下到樓梯口要拐彎通過(guò)打卡通道才能從西南門(mén)逃出。由于路窄人多，互相擁擠，濃煙烈火，視線(xiàn)不清，加上燃燒的化纖物散發(fā)出大量有毒氣體，許多職工被毒氣熏倒在樓梯口附近，造成重大傷亡。
致麗廠(chǎng)違章安裝電器設備，電源開(kāi)關(guān)沒(méi)有使用保險絲，電線(xiàn)沒(méi)有套管絕緣，并在電源線(xiàn)下堆放大量可燃物，致使電線(xiàn)短路時(shí)所產(chǎn)生的高溫熔珠噴濺到下方的貨堆上，引燃了裱海棉、哲士布等可燃物品。這是火災的直接原因。
該廠(chǎng)在車(chē)間內設置倉庫，用可燃物(木板)作隔墻，致使倉庫內著(zhù)火后迅速燒過(guò)隔墻燃向倉庫外，加之廠(chǎng)方?jīng)]有對職工進(jìn)行安全防火教育，職工自救能力差，廠(chǎng)長(cháng)又只顧自行逃命，沒(méi)有組織滅火，因而未能在起火初期將火撲滅。這是火災迅速蔓延擴大的主要原因。
該廠(chǎng)違反防火規定，封閉廠(chǎng)房樓梯的安全出口，在疏散通道堆放貨物，車(chē)間員工密度過(guò)大，火災時(shí)無(wú)法迅速撤離現場(chǎng)，滯留在廠(chǎng)房?jì)鹊膯T工吸入有毒煙氣窒息致死。這是火災中造成重大傷亡的主要原因。
致麗廠(chǎng)于1993年11月19日發(fā)生的特大火災，是廠(chǎng)方一連串違章行為所造成的一起特別重大的責任事故。
三、對事故責任者的處理
1．致麗廠(chǎng)無(wú)視國家安全生產(chǎn)法規，雇用無(wú)證電工，電線(xiàn)電器安裝不符合安全要求，長(cháng)期超負荷用電；廠(chǎng)房與倉庫混用，在電源線(xiàn)下堆放大量可燃物品；堵塞消防通道，車(chē)間人員密度過(guò)大，沒(méi)有建立防火安全制度和義務(wù)消防隊。違反消防管理條例，接到火險隱患整改通知書(shū)后，只作了部分整改。在重大隱患沒(méi)有消除的情況下，采取行賄等不正當手段獲取整改合格證。廠(chǎng)領(lǐng)導在發(fā)生火災時(shí)沒(méi)有組織指揮工人滅火和有秩序地撤離，只顧自己逃命。
該廠(chǎng)名義上是來(lái)料加工，實(shí)際是由港商勞某租用葵涌村廠(chǎng)房辦的獨資企業(yè)，由勞某掌握生產(chǎn)管理大權。黃廠(chǎng)長(cháng)是協(xié)助勞某管理工廠(chǎng)，由司法部門(mén)追究勞某、黃廠(chǎng)長(cháng)的刑事責任。
2．葵涌鎮政府的責任。鎮政府對致麗廠(chǎng)的整改工作督促檢查不力，市消防局對該廠(chǎng)進(jìn)行防火檢查，了解火險隱患，鎮政府有人陪同，但沒(méi)有嚴格要求該廠(chǎng)整改?！?·5”特大爆炸事故后，深圳市委、市政府再次部署全市檢查，提出明確具體要求，鎮政府沒(méi)有認真落實(shí)。鎮長(cháng)曾某授意鎮經(jīng)濟發(fā)展總公司向整治小組行賄說(shuō)情，要求整治小組給22家沒(méi)有改好的工廠(chǎng)發(fā)整改合格證。由司法部門(mén)追究鎮長(cháng)曾某的刑事責任，對鎮經(jīng)濟發(fā)展總公司有關(guān)人員也將作出處理。
3．市消防部門(mén)派往葵涌鎮的整治小組有關(guān)人員的責任。整治小組成員吳某、李某、陸某在檢查致麗廠(chǎng)的火險隱患中，雖發(fā)了整改通知書(shū)，但督促整改不力。整治小組一些成員收受鎮經(jīng)濟發(fā)展總公司和致麗廠(chǎng)的金錢(qián)后，放棄原則，在尚存在重大火災隱患的情況下，仍發(fā)給合格證。由市檢察機關(guān)立案偵查，依法處理。
1993年11月19日中午，深圳市龍崗區葵涌鎮致麗工藝制品廠(chǎng)發(fā)生特大火災事故，死亡84人(其中女82人，男2人)，重傷20人，輕傷25人，燒毀廠(chǎng)房1600平方米和一批原料、設備等，直接經(jīng)濟損失2600000余元。
11月19日13時(shí)25分，外資企業(yè)致麗工藝制品廠(chǎng)(以下簡(jiǎn)稱(chēng)致麗廠(chǎng))廠(chǎng)房一樓東北側倉庫布料堆垛突然起火，火勢順著(zhù)風(fēng)向朝廠(chǎng)房東南和西側迅速蔓延。13時(shí)40分鎮消防隊接到報警，立即出動(dòng)消防車(chē)2輛，消防隊員及應急分隊民兵21人，5分鐘后到達事故現場(chǎng)進(jìn)行撲救。市消防支隊先后調集12個(gè)中隊20部消防車(chē)參加滅火。駐葵涌鎮的解放軍也調動(dòng)200多名官兵，以最快的速度奔赴現場(chǎng)滅火救人。由于風(fēng)大火猛，廠(chǎng)房外面無(wú)消防栓，消防車(chē)要到1公里以外取水，給撲救工作增加了很大困難。經(jīng)過(guò)奮勇?lián)渚?，火勢?4時(shí)45分得到控制，16時(shí)20分被撲滅。
二、事故原因分析
經(jīng)事故現場(chǎng)勘查及現場(chǎng)殘留物取樣分析，事故的直接原因是電線(xiàn)短路引燃倉庫中的可燃物而蔓延成災。由于可燃物在燃燒時(shí)產(chǎn)生有毒氣體，而廠(chǎng)房的疏散通道不暢通，工作場(chǎng)所人員密度大，平時(shí)沒(méi)有進(jìn)行消防教育和演練，致使大量職工不能及時(shí)從火場(chǎng)撤出而中毒窒息，造成重大傷亡。
致麗廠(chǎng)的廠(chǎng)房是一棟3層鋼筋混凝土建筑物，建筑面積2166平方米。一樓是裁床車(chē)間兼倉庫，庫房用木板和鐵欄柵間隔而成。庫內裝有裱海棉、哲士布等可燃物堆放高達2米。通過(guò)庫房頂部并伸出庫房搭在鐵欄柵上的電線(xiàn)沒(méi)有套管絕緣?？傠婇l上用兩根2．5毫米粗的銅絲代替保險絲。二樓是手縫和包裝車(chē)間，西頭有辦公室；廁所被改作廚房，放有兩瓶液化氣。三樓是衣車(chē)車(chē)間。該廠(chǎng)實(shí)行封閉式管理。兩個(gè)樓梯，東邊一個(gè)用鐵欄柵隔開(kāi)，與廠(chǎng)房不相通；西邊的樓梯平臺上堆放了雜物。樓下四個(gè)大門(mén)有兩個(gè)被封死，一個(gè)被鐵欄柵隔在車(chē)間之外。職工上下班只能從西南方向的大門(mén)出入，通過(guò)一條用鐵柵圍成的只有0．8米寬的狹窄通道并打卡。全部窗戶(hù)安裝了鐵欄桿加鐵絲網(wǎng)。起火初期，火勢不大，部分職工試圖擰開(kāi)消防栓和使用滅火器撲救，但因不懂操作方法而未能見(jiàn)效。在一樓東南角敞開(kāi)式的貨物提升機的煙囪效應作用下，火勢迅速蔓延到二樓，波及三樓。一樓的職工全部逃出。正在二樓的廠(chǎng)長(cháng)黃某不組織工人疏散，自己打開(kāi)窗戶(hù)爬繩子逃命。二、三樓近300名職工在無(wú)人指揮的情況下慌亂下樓逃生。對著(zhù)樓梯口的西北門(mén)被封死，職工下到樓梯口要拐彎通過(guò)打卡通道才能從西南門(mén)逃出。由于路窄人多，互相擁擠，濃煙烈火，視線(xiàn)不清，加上燃燒的化纖物散發(fā)出大量有毒氣體，許多職工被毒氣熏倒在樓梯口附近，造成重大傷亡。
致麗廠(chǎng)違章安裝電器設備，電源開(kāi)關(guān)沒(méi)有使用保險絲，電線(xiàn)沒(méi)有套管絕緣，并在電源線(xiàn)下堆放大量可燃物，致使電線(xiàn)短路時(shí)所產(chǎn)生的高溫熔珠噴濺到下方的貨堆上，引燃了裱海棉、哲士布等可燃物品。這是火災的直接原因。
該廠(chǎng)在車(chē)間內設置倉庫，用可燃物(木板)作隔墻，致使倉庫內著(zhù)火后迅速燒過(guò)隔墻燃向倉庫外，加之廠(chǎng)方?jīng)]有對職工進(jìn)行安全防火教育，職工自救能力差，廠(chǎng)長(cháng)又只顧自行逃命，沒(méi)有組織滅火，因而未能在起火初期將火撲滅。這是火災迅速蔓延擴大的主要原因。
該廠(chǎng)違反防火規定，封閉廠(chǎng)房樓梯的安全出口，在疏散通道堆放貨物，車(chē)間員工密度過(guò)大，火災時(shí)無(wú)法迅速撤離現場(chǎng)，滯留在廠(chǎng)房?jì)鹊膯T工吸入有毒煙氣窒息致死。這是火災中造成重大傷亡的主要原因。
致麗廠(chǎng)于1993年11月19日發(fā)生的特大火災，是廠(chǎng)方一連串違章行為所造成的一起特別重大的責任事故。
三、對事故責任者的處理
1．致麗廠(chǎng)無(wú)視國家安全生產(chǎn)法規，雇用無(wú)證電工，電線(xiàn)電器安裝不符合安全要求，長(cháng)期超負荷用電；廠(chǎng)房與倉庫混用，在電源線(xiàn)下堆放大量可燃物品；堵塞消防通道，車(chē)間人員密度過(guò)大，沒(méi)有建立防火安全制度和義務(wù)消防隊。違反消防管理條例，接到火險隱患整改通知書(shū)后，只作了部分整改。在重大隱患沒(méi)有消除的情況下，采取行賄等不正當手段獲取整改合格證。廠(chǎng)領(lǐng)導在發(fā)生火災時(shí)沒(méi)有組織指揮工人滅火和有秩序地撤離，只顧自己逃命。
該廠(chǎng)名義上是來(lái)料加工，實(shí)際是由港商勞某租用葵涌村廠(chǎng)房辦的獨資企業(yè)，由勞某掌握生產(chǎn)管理大權。黃廠(chǎng)長(cháng)是協(xié)助勞某管理工廠(chǎng)，由司法部門(mén)追究勞某、黃廠(chǎng)長(cháng)的刑事責任。
2．葵涌鎮政府的責任。鎮政府對致麗廠(chǎng)的整改工作督促檢查不力，市消防局對該廠(chǎng)進(jìn)行防火檢查，了解火險隱患，鎮政府有人陪同，但沒(méi)有嚴格要求該廠(chǎng)整改?！?·5”特大爆炸事故后，深圳市委、市政府再次部署全市檢查，提出明確具體要求，鎮政府沒(méi)有認真落實(shí)。鎮長(cháng)曾某授意鎮經(jīng)濟發(fā)展總公司向整治小組行賄說(shuō)情，要求整治小組給22家沒(méi)有改好的工廠(chǎng)發(fā)整改合格證。由司法部門(mén)追究鎮長(cháng)曾某的刑事責任，對鎮經(jīng)濟發(fā)展總公司有關(guān)人員也將作出處理。
3．市消防部門(mén)派往葵涌鎮的整治小組有關(guān)人員的責任。整治小組成員吳某、李某、陸某在檢查致麗廠(chǎng)的火險隱患中，雖發(fā)了整改通知書(shū)，但督促整改不力。整治小組一些成員收受鎮經(jīng)濟發(fā)展總公司和致麗廠(chǎng)的金錢(qián)后，放棄原則，在尚存在重大火災隱患的情況下，仍發(fā)給合格證。由市檢察機關(guān)立案偵查，依法處理。