某化工有限公司一號車(chē)間固色劑崗位，主要使用原料為甲醛（易燃）等，反應過(guò)程為放熱反應，崗位定員為三名員工，其中一名為班長(cháng)。在一次生產(chǎn)過(guò)程中，操作人員按程序正常投料，當反應進(jìn)行一段時(shí)間，依據工藝操作規程需開(kāi)反應釜夾套冷卻水降溫時(shí)，班長(cháng)安排一名員工去開(kāi)冷卻水閥，自己未去現場(chǎng)，該名操作工卻誤打開(kāi)了冷卻水閥旁邊的蒸汽閥（冷卻水管道、蒸汽管道、甲醛管道上均只涂了防銹漆，閥門(mén)上面未掛標識牌），致使反應溫度迅速上升，反應釜內的物料大量汽化、釜內壓力迅速升高而導致爆破片動(dòng)作，含甲醛蒸汽的物料從放空管沖出引起火災，造成1名操作人員死亡。事故發(fā)生后，在對該崗位以往操作記錄的檢查中發(fā)現，操作記錄中有多處控制指標超標的情況記錄。

　　點(diǎn)評

　　本起事故中由于操作人員未能熟練掌握本崗位的安全操作技能，在需打開(kāi)反應釜夾套冷卻水降溫時(shí)，卻誤打開(kāi)了蒸汽閥，致使釜內壓力迅速升高而最終引起了事故的發(fā)生。依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》規定：生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位應當對從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識，熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規章制度和安全操作規程，掌握本崗位的安全操作技能。在生產(chǎn)現場(chǎng)該公司未對輸送屬于危險化學(xué)品物質(zhì)的管道進(jìn)行危險標識，違反了《工業(yè)管道的基本識別色、識別符號和安全標識》(GB7231－2003)中的相關(guān)規定。

　　提示

　　一）、生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位應加強對從業(yè)人員的安全生產(chǎn)教育和培訓，并做好相關(guān)記錄，以保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識，尤其應加強對操作人員應會(huì )安全知識的教育和培訓，對從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓，控制人的不安全行為，對減少生產(chǎn)安全事故是極為重要的；

　　二）、安全生產(chǎn)教育和培訓的內容，主要包括以下幾個(gè)方面：

　?、卑踩a(chǎn)的方針、政策、法律、法規以及安全生產(chǎn)規章制度的教育和培訓；

　?、舶踩僮骷寄艿慕逃团嘤?，實(shí)行入廠(chǎng)教育、車(chē)間教育和現場(chǎng)教育的三級教育和培訓；

　?、嘲踩夹g(shù)知識教育和培訓；

　?、磳μ胤N作業(yè)人員的安全生產(chǎn)教育和培訓；

　　三）、生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位應對工業(yè)生產(chǎn)中非地下埋設的氣體和液體的輸送管道進(jìn)行識別標識，以便于識別工業(yè)管道內的物質(zhì)。管道內的物質(zhì)，凡屬于GB13690所列的危險化學(xué)品，其管道應設置危險標識；

　　四）、在同一地點(diǎn)安裝有多個(gè)閥門(mén)容易引起混淆的地方，可分別在閥門(mén)上懸掛明顯的標識牌，如：蒸汽閥門(mén)、冷卻水閥門(mén)、甲醛物料閥門(mén)等以示區別；

　　五）、公司應定期組織不同專(zhuān)業(yè)的安全生產(chǎn)檢查，如工藝紀律、設施設備等專(zhuān)業(yè)安全檢查，對在檢查中發(fā)現的問(wèn)題，應研究整改對策，及時(shí)消除隱患，一經(jīng)發(fā)現違反公司管理制度、崗位操作規程的現象，應嚴格按公司制定的相關(guān)管理考核細則進(jìn)行處理；

　　六）、公司應進(jìn)一步完善崗位操作法，明確在對重要閥門(mén)進(jìn)行開(kāi)、關(guān)操作時(shí)，要進(jìn)行確認復檢即：一人開(kāi)、關(guān)閥門(mén)后、另一人復查確認。