一、事故經(jīng)過(guò)：
??????? 2014 年06 月24 日8 時(shí)，阜新工程公司檢修班王東來(lái)參加公用分廠(chǎng)早會(huì )，會(huì )上分廠(chǎng)岳立輝安排工作任務(wù)，在緯三路和經(jīng)六路交匯處一層管廊（10 米）0.5MP 低壓蒸汽管線(xiàn)加裝消聲器，王東來(lái)接到工作任務(wù)后，
??????? 安排趙宏志為工作負責人，另安排9 人為工作班成員。趙宏志接到工作任務(wù)后開(kāi)始辦理工作票、吊裝許可證、登高證、動(dòng)火證等，準備工作。8 時(shí)40 分，化驗人員陳曦開(kāi)始對0.5MP 低壓蒸汽原消聲器處（一層管廊）現場(chǎng)采樣分析，分析數據為：O2 :20.9%、CO：0%、H2S ：0%、HC：0%，經(jīng)公用分廠(chǎng)代理安全員蘇赫確認合格后，趙宏志開(kāi)始組織檢修作業(yè)，分廠(chǎng)監護人員李先領(lǐng)、阜新項目部人員王雪濤現場(chǎng)監護。由于需要用管線(xiàn)將消音器引到管廊三層處南側安裝，有小部分管廊上篦子板阻擋，焊工楊振東開(kāi)始動(dòng)火作業(yè)切割，
??????? 10 時(shí)35 分，焊工楊振東、作業(yè)人員趙勇、監護人王雪濤發(fā)現在動(dòng)火作業(yè)側下方全廠(chǎng)火炬氣管線(xiàn)末端（去赤峰博元公司閥門(mén)西側大法蘭口處），出現了約2 厘米長(cháng)度的藍色明火，立即停止作業(yè)，人員撤回地面，并告知分廠(chǎng)監護人員李先領(lǐng)。
??????? 分廠(chǎng)監護人員李先領(lǐng)向焊工楊振東問(wèn)明情況后，立即向總調度室報告，說(shuō)明情況，請求消防車(chē)到達現場(chǎng)支援。阜新項目部工作班成員也電話(huà)告知隊長(cháng)韓振龍，韓振龍及時(shí)電話(huà)報告項目部安質(zhì)辦主任鄒寶君。10 時(shí)43 分，相關(guān)人員陸續到達現場(chǎng)，公用分廠(chǎng)工藝高管吳立新聯(lián)系總調度室催要消防車(chē)，并令李先領(lǐng)、蘇赫打開(kāi)火炬氣的氮氣跨接閥門(mén)，對火炬管線(xiàn)進(jìn)行充氮處理，熄滅火焰，消防車(chē)到達現場(chǎng)后，對閥門(mén)管道進(jìn)行冷卻降溫，11 時(shí)30 分，現場(chǎng)全部處理完畢。
??????? 二、事故原因分析：
??????? （一）赤峰博元公司在與火炬氣管線(xiàn)對口碰頭時(shí)，只將閥后盲板的西側加墊片，而盲板與閥門(mén)側未加墊片，且只將螺栓穿在大法蘭上，未緊固所有螺栓，造成火炬氣管線(xiàn)閥門(mén)內漏的火炬氣沿盲板和閥門(mén)間縫隙漏出；
??????? （二）阜新工程公司作業(yè)人員改變動(dòng)火點(diǎn)作業(yè)，且未指明三層管廊處也需切割篦子板動(dòng)火作業(yè)，沒(méi)有對該處進(jìn)行動(dòng)火作業(yè)環(huán)境分析，事后對火炬氣管線(xiàn)法蘭處化驗分析，檢測出分析數據為：O2 :19.8%、CO 大于1000ppm、H2S 24ppm、HC：61%LEL，該處不符合動(dòng)火作業(yè)條件；
??????? （三）工程部負責公司對赤峰博元公司工程接口管理，沒(méi)有及時(shí)監督檢查其盲板安裝緊固情況，疏于管理，留下安全隱患；
??????? （四）公用分廠(chǎng)對作業(yè)風(fēng)險分析、現場(chǎng)管理、作業(yè)環(huán)境檢查及安全交底不到位，不全面，在本次事故中也負有相關(guān)責任。
??????? 三、防范措施：
??????? （一）赤峰博元公司對盲板安裝情況立即加墊緊固整改，消除法蘭結合面泄露；作業(yè)時(shí)使用防爆工具，作業(yè)人員佩戴好個(gè)人防護用品，現場(chǎng)專(zhuān)人管理和監護，保證作業(yè)安全；
??????? （二）阜新工程公司加強檢修作業(yè)人員安全管理制度和檢修規程培訓，強化安全意識，做到遵規守紀，同時(shí)認真執行“三講一落實(shí)”，防止事故發(fā)生；
??????? （三）工程部舉一反三，對全廠(chǎng)一系列管道與赤峰博元公司預留口，二系列裝置預留口等處全面排查，發(fā)現不安全狀況及時(shí)整改，不留隱患。
??????? （四）公用分廠(chǎng)加強生產(chǎn)管理人員的安全意識和技能培訓，提高安全風(fēng)險辨識和管控能力，保證在各類(lèi)作業(yè)中管理、檢查、交底到位；
??????? （五）化驗檢測中心加強分析化驗人員技能培訓，對廠(chǎng)內各危險作業(yè)點(diǎn)，作業(yè)場(chǎng)所，作業(yè)面進(jìn)行具體研討，熟練掌握分析要點(diǎn)及注意事項。
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