一、事件經(jīng)過(guò)

　　2007年12月3日21：40分，煤礦二期快裝系統試運。輸煤調度張先國聯(lián)系鐵運調度車(chē)皮情況，鐵運調度交代在伊敏站等待的車(chē)皮計劃21：30分推到快裝系統。21：20分，輸煤調度組織59流程啟動(dòng)正常。21：47分，69節車(chē)皮推到快裝系統?？煅b系統裝車(chē)人員唐明待煤到后開(kāi)始裝車(chē)。因露天礦破碎系統供煤不足，快裝系統經(jīng)常等煤，當裝到0：00分時(shí)，裝完28節車(chē)。將等煤情況匯報試運小組負責人王賀飛，王賀飛通知露天礦破碎機司機并要求加量。0：13分，快裝系統操作人員唐銘從椅子上站起查看車(chē)皮位置時(shí)，誤按到“循環(huán)稱(chēng)重”按鈕，將定量倉閘門(mén)打開(kāi)(定量倉內有煤61噸)，趕緊連續三次按動(dòng)關(guān)閉按鈕，并調整溜槽升降，定量倉內煤除部分落到車(chē)皮內，約30噸煤堆積在兩節車(chē)皮中間，車(chē)皮不能行走。輸煤調度迅速聯(lián)系鐵運調度將未裝空車(chē)皮推到礦線(xiàn)裝車(chē)，同時(shí)組織人員和前裝車(chē)清理快裝積煤。道眼壓死后，匯報試運小組負責人王賀飛，王賀飛令59流程緊急停機，然后分別將504、503皮帶和M12、M23皮帶上的積煤運到快裝和緩沖倉，防止皮帶帶載凍住造成再次起動(dòng)困難。礦線(xiàn)車(chē)皮裝完后再次到快裝將快裝內的存煤裝出運走。

　　二、原因分析

　　事后調查分析認為快裝操作人員誤碰“循環(huán)稱(chēng)重”按鈕，將定量倉閘門(mén)打開(kāi)，是造成本次事件的主要原因。

　　三、暴露問(wèn)題

　　1、事件發(fā)生后，燃除部輸煤調度沒(méi)有及時(shí)向值長(cháng)及有關(guān)領(lǐng)導匯報，對外運裝車(chē)生產(chǎn)工作重視不夠，對重大生產(chǎn)事件的結果認識不足，暴漏出輸煤專(zhuān)業(yè)管理工作存在嚴重漏洞。

　　2、快裝系統操作人員對快裝系統的操作不熟練，經(jīng)驗不足。

　　3、快裝系統操作臺“循環(huán)稱(chēng)重”按鈕安裝在操作臺邊緣，同時(shí)靠近手動(dòng)補貨閘門(mén)按鈕，容易發(fā)生誤碰和誤操作事件。

　　4、設備試運期間廠(chǎng)家人員沒(méi)有在現場(chǎng)跟蹤指導。

　　四、防范措施

　　1、燃除部輸煤專(zhuān)業(yè)應加強調度管理，提高調度的責任意識和組織能力，及時(shí)匯報解決生產(chǎn)中的異常問(wèn)題;

　　2、燃除部積極聯(lián)系煤礦二期基建單位，組織快裝廠(chǎng)家對快裝系統操作人員進(jìn)行專(zhuān)門(mén)理論和實(shí)際操作培訓，操作人員應提高責任心，認真操作，積累生產(chǎn)經(jīng)驗;

　　3、燃除部積極聯(lián)系煤礦二期基建單位，將快裝系統操作臺“循環(huán)稱(chēng)重”按鈕改到操作臺不易誤碰和誤操作的位置;

　　4、燃除部應加強試運設備的管理，設備試運期間積極聯(lián)系制造廠(chǎng)家加強現場(chǎng)指導工作。