2009年 1月 17日 7時(shí) 15分，膠州市青島華冶鑄鋼有限公司發(fā)生中頻電爐鋼水噴爐灼燙事故，導致4人死亡，1人重傷，直接經(jīng)濟損失約 190余萬(wàn)元。

　　一、事故單位概況

　　青島華冶鑄鋼有限公司位于膠州市馬店鎮第二工業(yè)園內，該公司于2008年6月投產(chǎn)，職工約50人。

　　二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

　　2009年 1月 16日 23時(shí)，該公司夜班工人根據當日生產(chǎn)安排，開(kāi)始通電熔化。17日 3時(shí) 40分，第1爐鋼水熔化完畢，存放于 3號保溫爐中，接著(zhù)熔化第 2爐。熔化初期，在電爐底部已有部分鋼水的情況下，本應根據工藝要求向爐內不斷添加直徑不大于 250 毫米的小塊廢鋼，并用鐵棍搗料作業(yè)。操作工為了達到降低勞動(dòng)強度的目的，減少向爐內加料和搗料的次數，在當班車(chē)間主任李某的安排下，通過(guò)行車(chē)將未經(jīng)切割加工的、不符合熔煉工藝規定要求的大塊鑄件冒口料（直徑 750毫米，高度 600 毫米，重量約 2.5噸）吊至爐口旁，再由李某和爐前操作工紀某2人扶著(zhù)吊入爐內進(jìn)行熔化。因冒口截面尺寸及重量太大，熔化速度太慢，頂部結殼搭橋。李某安排行車(chē)司機從3號保溫爐內取出約 700 公斤的鋼水，由紀某配合倒入 1號電爐內，以期用鋼水化開(kāi)頂部結殼。倒入鋼水后，不但未能化開(kāi)結殼，反而受頂部結殼的急冷很快凝固，使頂部結殼更厚，電爐繼續加熱，爐內鋼水溫度已達到 1500℃以上，爐內氣體不斷受熱膨脹，電爐內劇烈發(fā)生的氣體無(wú)法排出，7時(shí) 15 分左右，發(fā)生鋼水噴爐事故，因鋼水噴濺灼燙造成四人死亡、一人重傷。

　　三、事故發(fā)生原因

　　1．直接原因

　　1號電爐在熔煉第二爐鋼水時(shí)，電爐內鋼水熔化初期加入的鑄件冒口料因其尺寸較大，熔化速度緩慢，頂部搭橋結殼搗不開(kāi)，本應采取傾斜爐體用鐵棍搗的辦法解決。李某卻違章指揮、違章作業(yè)，命人錯誤地向爐內倒入鋼水。鑄件冒口料頂部的鋼水在爐膛內隨即冷卻成一體，不但未化開(kāi)結殼，反而致使結殼更厚。鑄件冒口料頂部存在補縮孔洞、夾雜，倒入的鋼水將鑄件冒口料上面的孔洞內氣體、夾雜封閉住，使爐膛下部形成密閉容器。由于頂部鋼水凝固結殼，鑄件冒口料與爐墻成為一體不能下移，爐膛底部正在加熱熔化，封閉在鑄件冒口料下面的氣體和夾雜燃燒產(chǎn)生的氣體不能排出，造成高溫加熱過(guò)程中爐膛底部氣體壓力急劇增大，發(fā)生鋼水噴爐。

　　2．間接原因

　　企業(yè)的管理原因：一是安全生產(chǎn)主體責任不落實(shí)，基礎管理薄弱，技術(shù)水平低；二是安全生產(chǎn)管理制度和技術(shù)規范、操作規程不完善，工人不能正確的按照操作規程作業(yè)；三是在日常勞動(dòng)組織方面沒(méi)有按照國家法律、法規要求開(kāi)展安全生產(chǎn)“三級”教育，致使職工安全意識淡??；四是操作工人文化程度偏低，安全知識匱乏，操作技能與經(jīng)驗明顯不足，違反工藝要求開(kāi)展作業(yè)，缺乏處置生產(chǎn)過(guò)程中突發(fā)事件的能力；五是青島華冶鑄鋼有限公司未按照法律法規規定辦理建設項目相關(guān)手續，嚴重違規建設施工，安全隱患未進(jìn)行徹底整改，建設項目不具備安全生產(chǎn)條件，未經(jīng)安全驗收，就開(kāi)工生產(chǎn)，導致事故發(fā)生。政府及相關(guān)工作部門(mén)的監管原因：一是馬店鎮人民政府安全生產(chǎn)監管人員配備不足，管理制度不完善，職責分工不明確。對園區內企業(yè)安全檢查不嚴格，監管力度不夠，在招商引資過(guò)程中，沒(méi)有正確認識和處理安全生產(chǎn)和經(jīng)濟社會(huì )發(fā)展的關(guān)系；二是沒(méi)有嚴格執行安全生產(chǎn)的有關(guān)規定，對企業(yè)存在不具備安全生產(chǎn)條件的安全隱患未及時(shí)督促整改，青島華冶鑄鋼有限公司投入生產(chǎn)后，安監中隊兩次到該企業(yè)檢查安全生產(chǎn)情況，發(fā)現該企業(yè)未建立安全生產(chǎn)責任制、規章制度，操作規程不完善，沒(méi)有制定事故應急預案等方面的問(wèn)題，雖重復下達了《責令改正指令書(shū)》，但沒(méi)有抓好整改工作，直至事故發(fā)生企業(yè)的隱患也未能整改；三是在安全生產(chǎn)投入、機構建設等工作抓的不實(shí)，安全生產(chǎn)監督管理工作不到位，使發(fā)生事故的企業(yè)建設項目投產(chǎn)前就存在安全隱患，導致事故的發(fā)生。