1）事故經(jīng)過(guò)
2007年4月18日7時(shí)45分左右，遼寧省鐵嶺市清河特殊鋼有限公司發(fā)生鋼水包滑落事故，裝有30噸鋼水的鋼包在吊運下落至就位處2-3m時(shí)，突然滑落，鋼水撒出，沖進(jìn)車(chē)間內5m遠的一間房屋，造成在屋內正在交接班的32人全部死亡，2名操作工輕傷。
2）原因分析
（1）直接原因
① 起重機主鉤開(kāi)始下降作業(yè)時(shí)，由于下降接觸器的控制回路中有一個(gè)連鎖常閉輔助觸點(diǎn)銹蝕斷開(kāi)，下降接觸器不能被接通，致使驅動(dòng)電動(dòng)機失電。
② 電氣系統設計缺陷，制動(dòng)器未能自動(dòng)抱閘，導致鋼水包失控下墜；主令控制器回零后，制動(dòng)器制動(dòng)力矩嚴重不足，未能有效阻止鋼水包繼續失控下墜。
③ 鋼水包撞擊澆注臺車(chē)后落地傾覆，鋼水涌向被錯誤選定為班前會(huì )地點(diǎn)的工具間，造成多人傷亡。
（2）間接原因
① 煉鋼車(chē)間建設項目和技術(shù)管理混亂，起重機選型錯誤，達不到鑄造橋式起重機規定的安全等級；
② 該公司勞動(dòng)組織不合理，現場(chǎng)管理嚴重混亂，擅自設置工具間；
③ 起重機制造廠(chǎng)家超許可范圍生產(chǎn)；
④ 中介機構未認真履行職責，出具的檢測檢驗報告及安全評價(jià)報告存在嚴重問(wèn)題；
⑤ 政府及有關(guān)部門(mén)沒(méi)有認真履行職責，監管力度不夠。
3）事故教訓
（1）企業(yè)的安全生產(chǎn)主體責任個(gè)落實(shí)，安全生產(chǎn)責任制和各項規章制度不健全，安全管理混亂，安全教育培訓不到位
（2）檢測檢驗和安全評價(jià)機構未認真履行職責，存在嚴重違法違規行為；
（3）（政府及有關(guān)部門(mén)安全監管不到位等突出問(wèn)題和深層次矛盾。
4）事故防范措施
（1）進(jìn)一步加大安全監管力度。一是認真組織開(kāi)展冶金行業(yè)專(zhuān)項整治，全面排查治理隱患。二是深入重點(diǎn)企業(yè)進(jìn)行安全檢查。三是對中介機構進(jìn)行清理整頓。
（2）全面開(kāi)展事故隱患大排查，堅決打好事故隱患排查治理攻堅戰。
（3）加大安全教育培訓力度，使企業(yè)負責人承擔起安全生產(chǎn)第一責任人的責任。
（4）加強安全監察機構隊伍建設，進(jìn)一步完善監管體系。
（5）加大事故查處力度。