??????? 事故經(jīng)過(guò)：
??????? 某年11月20日8時(shí)，陜西華山化工集團復合肥公司磷酸車(chē)間化二班決定放酸熱洗磷酸濃縮系統。9時(shí)35分停氣破真空，9時(shí)50分放酸，10時(shí)55分放空，11時(shí)加水，13時(shí)35分加滿(mǎn)水通蒸氣熱洗，15時(shí)05分停氣，繼續循環(huán)熱洗。16時(shí)35分左右，石墨換熱器與軸流泵之間的橡膠膨脹節突然破裂，大量清洗液（92℃）從裂口處噴出，將原料操作工黨某、技術(shù)員賈某、管工張某、檢修工徐某嚴重燙傷。4人經(jīng)醫院搶救無(wú)效，先后死亡。
??????? ■事故原因：
??????? 直接原因是橡膠膨脹節存在間層腐蝕，致使其強度降低，受壓時(shí)破裂。
??????? 間接原因是對膨脹節的重要性認識不足，重視不夠，巡檢疏忽大意，未發(fā)現膨脹節因長(cháng)期使用而腐蝕的事故隱患。
??????? 防范措施：
??????? 1、對濃縮系統的3個(gè)Dg800膨脹節，由車(chē)間單獨建立管理臺賬，做好使用、更換及運行記錄，檢修工每天定期巡檢，發(fā)現異常及時(shí)報告，及時(shí)處理；
??????? 2、對在用膨脹節全部拆下進(jìn)行檢查，該更換的堅決更換，并給所有的膨脹節安裝防護罩；
??????? 3、對膨脹節提出技改方案，徹底解決膨脹節的事故隱患；
??????? 4、落實(shí)安全生產(chǎn)責任制，按照有關(guān)規定對各部門(mén)職責進(jìn)行明確劃分，建立健全非標準件等方面的安全管理制度；
??????? 5、按照事故“四不放過(guò)”的原則，加強對職工的安全教育，提高職工的安全意識和自我保護意識。
??????? 點(diǎn)評
??????? 細節決定成敗。疏忽細節鑄成大錯，案例二告訴我們：化工設備“無(wú)閑件”，化工設備的安全管理更應該重視那些易被人看不起的“閑件”。
??????? 設備巡檢不是走過(guò)場(chǎng)，要本著(zhù)高度的責任心和主人翁意識發(fā)現那些“常眼”不能發(fā)現的隱患。
??????? 非標準件的采購、定制要有規范，對其設計、鑒定、驗收及檢驗方法、檢驗周期、使用年限、判廢標準均應規定明確的標準。
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