城南新區中海凱旋花園項目“8.18”觸電事故調查報告
2017年8月18日上午8時(shí)左右,位于城南新區中海凱旋花園項目工地,在對地庫地坪水泥封固作業(yè)時(shí)發(fā)生一起觸電亡人事故,事故造成1人死亡,直接經(jīng)濟損失約68萬(wàn)元。
根據《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》(國務(wù)院令第493號)和《鹽城市生產(chǎn)安全事故報告和調查處理辦法》(鹽政規發(fā)〔2014〕8號)相關(guān)規定,市安監局受市政府委托會(huì )同市監察局、公安局、總工會(huì )、城鄉建設局等部門(mén)和單位組成事故調查組對事故進(jìn)行調查。同時(shí),事故調查組邀請市檢察院派員,并聘請建筑行業(yè)技術(shù)專(zhuān)家參加事故調查。事故調查組通過(guò)查勘事故現場(chǎng)、查閱相關(guān)資料、詢(xún)問(wèn)有關(guān)當事人并根據專(zhuān)家論證意見(jiàn),現已查明事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和事故原因,認定了事故性質(zhì)和事故責任,提出了對相關(guān)事故責任單位和責任人員的處理建議以及事故防范和整改措施。
一、事故發(fā)生單位概況
1.工程項目建設單位:中海宏洋置地(鹽城)有限公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng)中海宏洋公司)。該公司成立于2014年1月27日,位于鹽城城南新區鹽瀆東路17號2幢,法定代表人張貴清,注冊資本35000萬(wàn)元人民幣,統一社會(huì )信用代碼/注冊號:9132090009146415XH,經(jīng)營(yíng)范圍:房地產(chǎn)開(kāi)發(fā)、出租、出售(國家限制類(lèi)、禁止類(lèi)項目除外);物業(yè)管理。(依法須經(jīng)批準的項目,經(jīng)相關(guān)部門(mén)批準后方可開(kāi)展經(jīng)營(yíng)活動(dòng))。
2.地庫地坪水泥封固劑工程施工單位:深圳市嘉固工業(yè)地坪有限公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng)深圳嘉固地坪公司)。該公司成立于2014年6月3日,位于深圳市龍崗區龍崗街道南聯(lián)社區向銀路35號-1安旭商務(wù)園綜合樓308,法定代表人蔣榮華,注冊資本100萬(wàn)人民幣,統一社會(huì )信用代碼/注冊號:91440300305815497M,經(jīng)營(yíng)范圍:工業(yè)地坪材料的購銷(xiāo);國內貿易;建筑工程。
3.地庫地坪水泥封固劑工程承包人:楊陳,男,身份證號碼:320911198908130913,手機號碼13851189846,從事工程裝飾裝修。
二、中海凱旋花園二期項目許可和地庫地坪水泥封固劑工程建設及分包情況
1.中海凱旋花園二期項目許可情況:2014年4月28日,取得鹽城市城南新區經(jīng)濟發(fā)展局《關(guān)于核準中海宏洋置地(鹽城)有限公司中海凱旋花園二期項目的批復》(鹽南經(jīng)發(fā)審〔2014〕37號,2015年12月16日,取得鹽城市城南新區建設局《建筑工程施工許可證》,編號:320990201512160101。
2.地庫地坪水泥封固劑工程情況:中海凱旋花園項目一期和二期一區地庫地坪水泥封固劑工程已完工,2017年8月18日事故發(fā)生時(shí),正在進(jìn)行二期二區地庫地坪水泥封固劑工程施工。
3.中海凱旋花園項目二期地庫地坪水泥封固劑工程分包情況:因中海凱旋花園項目一期地庫地坪水泥封固劑工程由深圳嘉固地坪公司承包,工程質(zhì)量符合要求,故2015年11月20日,中海宏洋公司又將深圳嘉固地坪公司確定為中海凱旋花園項目二期地庫地坪水泥封固劑工程中標人,12月31日,中海宏洋公司與深圳嘉固地坪公司簽訂中海凱旋花園項目二期地庫地坪水泥封固劑工程分包合同,合同總造價(jià)金額為15.87萬(wàn)元。施工范圍為中海凱旋花園項目二期地庫地坪(一區5118.05㎡、二區3542.40㎡)。約定工期為2016年9月30日前一區工程完工,2017年4月15日前二區工程完工。
合同簽訂后,深圳嘉固地坪公司總經(jīng)理方圓與中海凱旋花園項目一期地庫地坪水泥封固劑工程承包人楊陳口頭達成協(xié)議,將二期地庫地坪水泥封固劑工程交由楊陳負責施工。2017年8月17日上午10點(diǎn)左右,楊陳打電話(huà)給曾經(jīng)合作過(guò)的許書(shū)亭讓其帶人到鹽城中海凱旋花園做地庫地坪水泥封固劑工程,接到電話(huà)當天,許書(shū)亭帶著(zhù)王綜、汪利昌從張家港開(kāi)車(chē)趕到鹽城,楊陳與許書(shū)亭談好工錢(qián)每平方米7元,要求8月18日對中海凱旋花園2號樓地庫地坪進(jìn)行打磨作業(yè),并讓他們將研磨機接線(xiàn)接在車(chē)庫西北角的一個(gè)電柜上。
三、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)、應急救援及善后處理情況
(一)事故發(fā)生經(jīng)過(guò)
2017年8月18日7點(diǎn)左右,許書(shū)亭、王綜、汪利昌3人來(lái)到2號樓,將兩臺水磨石機搬運到地下車(chē)庫,許書(shū)亭給兩臺水磨石機安裝磨片,王綜將水磨石機電線(xiàn)接到地下車(chē)庫西北角的配電柜上,接好電線(xiàn)后,許書(shū)亭和王綜把兩臺水磨石機都試了一下發(fā)現沒(méi)有問(wèn)題。許書(shū)亭就出去買(mǎi)東西,由王綜和汪利昌各操作一臺水磨石機進(jìn)行地坪打磨作業(yè),兩人面對面開(kāi)始作業(yè)。約8時(shí)25分,汪利昌突然大叫一聲,左手抓住水磨石機的把手,整個(gè)身體倒地抽搐,王綜立即沖過(guò)去用腳踹了汪利昌抓住水磨石機的手腕未果。
(二)事故救援情況
王綜發(fā)現汪利昌觸電后,立即跑向配電柜把電閘關(guān)了,之后,王綜用力把汪利昌的手扒開(kāi)來(lái),并進(jìn)行人工呼吸,同時(shí),讓附近作業(yè)人員撥打120急救電話(huà)報警,約十多分鐘后,120救護車(chē)趕到現場(chǎng)將汪利昌送到第三人民醫院(南院)搶救,10點(diǎn)左右,經(jīng)搶救無(wú)效死亡。
(三)善后處理情況
接到事故報告后,城南新區管委會(huì )、新河街道、城南新區建設一局、市公安局城南分局新河派出所組織開(kāi)展善后處理工作,2017年8月26日事故善后工作結束。
四、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失
(一)死亡人員基本情況
事故共造成1人死亡,汪利昌,男,身份證號碼:342221199908221019,勞務(wù)人員,住址:安徽省宿州市碭山縣官莊鎮孫樓行政村汪集0114。
(二)直接經(jīng)濟損失
事故造成直接經(jīng)濟損失約68萬(wàn)元。
五、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)
(一)直接原因
1.未按規定配備漏電保護裝置?!妒┕がF場(chǎng)臨時(shí)用電安全技術(shù)規范》(JGJ46-2005)規定:施工現場(chǎng)用電設備必須配備專(zhuān)用開(kāi)關(guān)箱,開(kāi)關(guān)箱中漏電保護器的額定漏電動(dòng)作電流不應大于30mA,額定漏電動(dòng)作時(shí)間不應大于0.1s??偱潆娤渲新╇姳Wo器的額定漏電動(dòng)作電流應大于30mA,額定漏電動(dòng)作時(shí)間應大于0.1S,但其額定漏電動(dòng)作電流與額定漏電動(dòng)作時(shí)間的乘積不應大于30mA·s,發(fā)生事故的用電設備未配備開(kāi)關(guān)箱和漏電保護器?,F場(chǎng)用電總漏電保護器動(dòng)作參數不符合規定,導致發(fā)生觸電事故時(shí),總漏電保護器不能切斷電源(人體觸電電流約為100-250 mA,現場(chǎng)總漏電保護器斷電電流設定為500 mA)。
2.水磨石機電源電纜線(xiàn)破損,致使不應帶電的金屬外殼帶電,且未按規定實(shí)行接零(地)保護?!督ㄖC械使用安全技術(shù)規程》(JGJ33-2012)第13.14.3規定:水磨石機電纜線(xiàn)不得破損,保護接零或接地應良好。發(fā)生事故的水磨石機電源電纜線(xiàn)保護層和絕緣層損壞,相線(xiàn)芯線(xiàn)與機器金屬外殼接觸,造成設備金屬外殼帶電,加之未進(jìn)行接零(地)保護,在存在漏電的情況下,不能產(chǎn)生較大的漏電電流而促使總漏電斷路器斷電。
(二)間接原因
1.施工單位安全生產(chǎn)管理責任不落實(shí),未安排項目施工現場(chǎng)安全管理人員,未按《施工現場(chǎng)臨時(shí)用電安全技術(shù)規范》(JGJ46-2005)規定設置三級配電兩級保護設施,事故隱患排查治理工作不落實(shí),未對從業(yè)人員進(jìn)行安全教育培訓和安全技術(shù)交底。違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條“生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位應當對從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓,保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識,熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規章制度和安全操作規程,掌握本崗位的安全操作技能,了解事故應急處理措施,知悉自身在安全生產(chǎn)方面的權利和義務(wù)。未經(jīng)安全生產(chǎn)教育和培訓合格的從業(yè)人員,不得上崗作業(yè)?!?、第四十一條“生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位應當教育和督促從業(yè)人員嚴格執行本單位的安全生產(chǎn)規章制度和安全操作規程;并向從業(yè)人員如實(shí)告知作業(yè)場(chǎng)所崗位存在的危險因素、防范措施以及事故應急措施?!薄督ㄔO工程安全生產(chǎn)管理條例》第二十七條“建設工程施工前,施工單位負責項目管理的技術(shù)人員應當對有關(guān)安全施工的技術(shù)要求向施工作業(yè)班組、作業(yè)人員作出詳細說(shuō)明,并由雙方簽字確認?!币幎?。
2.建設單位與施工單位未簽訂專(zhuān)門(mén)的安全生產(chǎn)管理協(xié)議。違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十二條“生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位不得將生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)項目、場(chǎng)所、設備發(fā)包或者出租給不具備安全生產(chǎn)條件或者相應資質(zhì)的單位或者個(gè)人。生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)項目、場(chǎng)所發(fā)包或者出租給其他單位的,生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位應當與承包單位、承租單位簽訂專(zhuān)門(mén)的安全生產(chǎn)管理協(xié)議,或者在承包合同、租賃合同中約定各自的安全生產(chǎn)管理職責;生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位對承包單位、承租單位的安全生產(chǎn)工作統一協(xié)調、管理,定期進(jìn)行安全檢查,發(fā)現安全問(wèn)題的,應當及時(shí)督促整改?!币幎?。
(三)事故性質(zhì)
經(jīng)調查認定,該起事故是一起生產(chǎn)安全責任事故。
六、相關(guān)部門(mén)及單位履職情況
1.城南新區建設一局。負責對全區建筑工程安全生產(chǎn)監督管理、建筑工程施工許可管理、工程質(zhì)量監督和違法違規行為查處等工作。區建設一局安全監督站對全區受監建設工程安全負有監督管理職責。城南新區監察大隊對全區在建工程具有執法檢查、依法查處違法建設等職能。經(jīng)調查,城南新區建設一局對中海凱旋花園二期項目按要求履行了相關(guān)職責。2017年4月8日,城南新區建設一局安全監督站簽發(fā)了《城南新區建設工程質(zhì)安聯(lián)動(dòng)安全評價(jià)表》,同意地下車(chē)庫竣工驗收。因中海宏洋公司為改造提升二期二區地庫品質(zhì),實(shí)施地坪水泥封固劑工程,且工程造價(jià)不足30萬(wàn)元,根據《中華人民共和國住房和城鄉建設部令》(第18號)規定,可不申請辦理施工許可證。
2.新河街道辦事處。根據《安全生產(chǎn)法》、《江蘇省安全生產(chǎn)條例》規定,新河街道辦事處負有屬地監管責任。經(jīng)調查,中海凱旋花園二期二區地坪水泥封固劑工程項目不需申請辦理施工許可證,日常監管工作應由新河街道辦事處負責,但新河街道辦事處安全監管工作職責不清,屬地管理責任未落實(shí),安全生產(chǎn)網(wǎng)格化管理工作不實(shí)不細,該工程安全監管不到位。
七、事故的責任認定及對事故責任者的處理意見(jiàn)
1.汪利昌,男,17歲,地庫地坪水泥封固劑工程施工人員。安全意識淡薄,作業(yè)前未對水磨石機進(jìn)行安全檢查,未落實(shí)安全防護措施,對事故負有直接責任。鑒于其在事故中死亡,建議免于追究其責任。
2.楊陳,男,28歲,地庫地坪水泥封固劑工程承包人。未對現場(chǎng)施工人員進(jìn)行教育培訓,提供不具備安全條件的施工機械,現場(chǎng)安全防護措施不落實(shí),未及時(shí)檢查發(fā)現和消除安全隱患,對事故發(fā)生負主要責任。事故發(fā)生后逃逸,拒不配合調查組調查,建議移送城南新區公安機關(guān)追究刑事責任。
3. 蔣榮華,男,深圳嘉固地坪公司法定代表人。作為該公司安全生產(chǎn)第一責任人,安全生產(chǎn)工作責任制不落實(shí),未安排項目施工現場(chǎng)安全管理人員,安全生產(chǎn)工作督促、檢查指導不力,對事故的發(fā)生負有責任。建議由鹽城市安監局依法對其進(jìn)行行政處罰。
4.張貴清,男,48歲,中海宏洋公司法定代表人。作為該公司安全生產(chǎn)第一責任人,公司安全生產(chǎn)管理責任落實(shí)不細,對承包單位安全生產(chǎn)工作統一協(xié)調管理不到位,施工現場(chǎng)安全隱患排查治理工作不到位,安全生產(chǎn)工作督促、檢查指導不力,對事故的發(fā)生負有責任。建議由鹽城市安監局依法對其進(jìn)行行政處罰。
5.孫青松,男,33歲,新河街道辦事處組織委員。分管城鄉建設等工作,對轄區內建筑工程領(lǐng)域屬地管理責任落實(shí)不到位,安全生產(chǎn)工作檢查指導不到位,建議由城南新區管委會(huì )對其進(jìn)行提醒談話(huà)。
6.深圳嘉固地坪公司。安全生產(chǎn)管理責任不落實(shí),未安排項目施工現場(chǎng)安全管理人員,未對現場(chǎng)施工人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育培訓,事故隱患排查治理工作不落實(shí),未及時(shí)檢查發(fā)現和消除安全隱患,對事故負有主要責任,建議由鹽城市安監局依法對其進(jìn)行行政處罰。
7.中海宏洋公司。對施工單位安全生產(chǎn)工作統一協(xié)調管理不到位。未與施工單位簽訂專(zhuān)門(mén)的安全生產(chǎn)管理協(xié)議,施工現場(chǎng)安全隱患排查和安全防范措施不落實(shí),人員進(jìn)出施工區域管理和用電管理混亂,對事故的發(fā)生負有一定責任,建議由鹽城市安監局依法對其進(jìn)行行政處罰。
8.城南新區新河街道辦事處。建筑工程領(lǐng)域安全監管工作職責不清,屬地管理責任未落實(shí),安全生產(chǎn)網(wǎng)格化管理工作不實(shí)不細,責成新河街道辦事處向城南新區管委會(huì )做出書(shū)面檢查。
八、事故防范和整改措施
(一)要嚴格落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任。中海宏洋公司、深圳嘉固地坪公司要深刻吸取事故教訓,嚴格落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任。中海宏洋公司要加強項目發(fā)包管理,嚴格審查施工單位資質(zhì),加強對施工單位安全生產(chǎn)工作統一協(xié)調、管理,簽訂安全生產(chǎn)管理協(xié)議,明確雙方的安全生產(chǎn)管理職責,嚴格施工區域人員出入管理,嚴格施工現場(chǎng)臨時(shí)用電管理。督促施工單位落實(shí)安全管理工作,加強對施工現場(chǎng)安全檢查,及時(shí)發(fā)現和消除事故隱患。深圳嘉固地坪公司要落實(shí)工程項目施工現場(chǎng)安全管理人員,認真開(kāi)展安全教育培訓工作,要嚴格執行施工作業(yè)現場(chǎng)安全管理規定,嚴禁私拉亂接臨時(shí)用電,要按規定設置三級配電兩級保護設施,嚴禁使用不具備安全條件的施工設備、設施。
(二)要切實(shí)強化安全監管。城南新區要進(jìn)一步健全并落實(shí)“黨政同責、一崗雙責、失職追責”安全生產(chǎn)責任制,加強對轄區內各類(lèi)工程建設項目監管力度,強化安全管理措施,加強裝飾裝修工程安全監管工作,明確相關(guān)部門(mén)和街道辦事處各自監管職責,嚴格考核確保責任落實(shí)。城南新區建設一局、新河街道辦事處要充分吸取事故教訓,嚴格履行各自的監管職責,做好工程項目竣工驗收后的交接工作,要強化安全生產(chǎn)網(wǎng)格化管理,做到監管層級、點(diǎn)線(xiàn)無(wú)縫對接,真正發(fā)揮基層力量,堵住安全管理漏洞。要認真開(kāi)展建筑施工領(lǐng)域人員培訓情況專(zhuān)項檢查,督促施工企業(yè)加大培訓力度,要嚴格查處建筑工程領(lǐng)域違法違規行為,確保轄區內建筑行業(yè)安全生產(chǎn)形勢穩定好轉。