一、事件經(jīng)過(guò)：

　　2008年9月22日0：55分左右，前夜班破碎機司機孫法金開(kāi)始換衣服準備交接班，此時(shí)#2破碎機突然跳機，后夜班M21膠帶值班員王樹(shù)民已經(jīng)換完衣服，于是前夜班司機孫法金讓M21膠帶值班員王樹(shù)民按復位鈕重新啟動(dòng)破碎機，王樹(shù)民復位后只啟動(dòng)破碎輥，沒(méi)有啟動(dòng)刮板就又跳機。這時(shí)接班的破碎機司機張貴生已經(jīng)來(lái)到破碎機司機室，前夜班破碎機司機孫法金見(jiàn)跳機后就到液壓泵房檢查，未見(jiàn)異常，就返回司機室。

　　1：00分，后夜班司機張貴生又按一次復位鈕啟動(dòng)破碎機，這時(shí)聽(tīng)到咣一聲響，張貴生判斷卡塊，破碎機此時(shí)又跳機。

　　1：05分，前夜班司機孫法金又按一次復位鈕啟動(dòng)破碎機，啟動(dòng)后發(fā)現刮板進(jìn)入M21皮帶上，前夜班司機孫法金立即喊前夜班副調陳國江停M22皮帶機。

　　1：06分，后夜班副調度燕鵬已經(jīng)接班，聽(tīng)到喊聲立即停M22皮帶機。燕鵬對講機詢(xún)問(wèn)前夜班司機孫法金停機原因，對講機沒(méi)有應答，此時(shí)前夜班副調陳國江接到孫法金的電話(huà)說(shuō)二破刮板斷，前夜班副調陳國江馬上告訴副調燕鵬刮板進(jìn)入皮帶，副調燕鵬立即停302皮帶機。

　　事后經(jīng)檢查共有四塊刮板進(jìn)入皮帶系統，其中進(jìn)入303刮扳機三塊。

　　二、原因分析：

　　事后經(jīng)檢查破碎機內的存煤沒(méi)有發(fā)現有大塊和矸石，部分刮扳鏈子銷(xiāo)軸折斷，從折斷斷面分析存在質(zhì)量問(wèn)題。

　　破碎機第一次跳機后，刮扳銷(xiāo)軸就已經(jīng)折斷，破碎機司機憑經(jīng)驗判斷卡塊，再沒(méi)有經(jīng)全面檢查確認故障原因下，多次違章啟動(dòng)造成事故擴大。

　　綜上所述，造成本次事件的直接原因是#2破碎機刮扳鏈子銷(xiāo)軸質(zhì)量存在問(wèn)題。#2破碎機司機憑經(jīng)驗判斷事故，違章操作是造成本次事件擴大原因。

　　三、暴露問(wèn)題

　　1、破碎機內的存煤沒(méi)有發(fā)現有大塊和矸石，部分刮板鏈子銷(xiāo)軸折斷，此鏈條為剛剛更換上的試驗鏈條，暴露出刮板鏈子設備質(zhì)量存在問(wèn)題。

　　2、破碎機跳機后，后夜班司機只到泵房檢查了一次，沒(méi)有對破碎輥、刮板、鏈條進(jìn)行檢查。啟動(dòng)破碎機時(shí)已經(jīng)聽(tīng)到聲音，仍然沒(méi)有判斷出刮板斷。暴露出破碎機司機對出現異常判斷不準，檢查不到位，檢查不全面、不細致。

　　3、前夜班、后夜班破碎機司機故障沒(méi)有查清，就擅自啟動(dòng)破碎機三次，暴露出輸煤專(zhuān)業(yè)破碎機司機故障處理制度執行不嚴，習慣性違章操作嚴重。

　　4、此次事件發(fā)生在交接班期間，前夜、后夜班破碎機司機都進(jìn)行操作，暴露出輸煤運行交接班制度執行不好，監督檢查力度不夠，交接班混亂。

　　5、前夜班M21值班員在破碎機跳機后，聽(tīng)從前夜班破碎機司機安排擅自恢復故障按鈕啟動(dòng)破碎機，暴露出輸煤專(zhuān)業(yè)破碎機司機與皮帶值班員職責不清。

　　6、當破碎機司機發(fā)現刮板進(jìn)入皮帶時(shí)只要求調度停M21皮帶機，并且沒(méi)有說(shuō)明停機原因，延誤了最佳停機時(shí)間，導致#2破碎機刮板進(jìn)入303刮板機，將303刮板機鏈子損壞。暴露出#2破碎機司機異常事件匯報不及時(shí)，不清楚。

　　7、調度記錄本中記錄監屏員在302皮帶機上發(fā)現兩塊刮板，匯報副調度停機，但實(shí)際上監屏員沒(méi)有發(fā)現刮板，從監控錄像中發(fā)現302皮帶機頭部發(fā)現刮板后，約4分鐘302皮帶機才停止運行，暴露出輸煤調度記錄弄虛作假，不真實(shí)。

　　8、運行交接班混亂，運行值班員職責不清，破碎機司機習慣性違章操作，調度弄虛作假，事件發(fā)生后沒(méi)有及時(shí)向安監科匯報等，暴露出燃除部、輸煤專(zhuān)業(yè)運行管理不規范，部分規章制度執行不嚴格、流于形式。

　　9、經(jīng)過(guò)試驗除鐵器吸力不夠，沒(méi)有起到除鐵作用。

　　10、二破斷鏈發(fā)生后，在調查需要查找程控操作事故追憶時(shí)，發(fā)現事故追憶原始記錄沒(méi)有清除，顯示的是2008年4月份的，給事故分析帶來(lái)困難，暴露出程控事故追憶系統不完善。

　　11、#2破碎機沒(méi)有斷鏈保護，暴露出#2破碎機系統保護不健全，有待完善。

　　四、防范措施

　　1、對損壞的刮板銷(xiāo)軸進(jìn)行更換，聯(lián)系廠(chǎng)家對刮板鏈子進(jìn)行改進(jìn)，確保刮板鏈子達到質(zhì)量要求。

　　2、要制定破碎機異常事件處理細則，明確異常發(fā)生后的檢查項目和處理方法，避免異常事件檢查不到位、判斷不準明造成設備損壞事故。

　　3、要加強對破碎機司機操作規程的培訓，明確事故原因不查清不啟機的規定，杜絕職工習慣性違章操作的發(fā)生。
　　4、輸煤專(zhuān)業(yè)要根據具體崗位和通勤車(chē)的時(shí)間明確交接內容和方式，此外要加強運行交接班的監督管理，確保交接班期間不發(fā)生設備事故。

　　5、輸煤專(zhuān)業(yè)要進(jìn)一步明確值班員的職責，堅決杜絕非破碎機司機操作設備。

　　6、輸煤專(zhuān)業(yè)要規范異常事件匯報的管理，避免因匯報不及時(shí)導致事故擴大。

　　7、要加強對調度記錄的管理，要本著(zhù)實(shí)事求是的原則，認真記錄操作內容、異?，F象和處理過(guò)程，杜絕弄虛作假現象發(fā)生。

　　8、燃除部、輸煤專(zhuān)業(yè)要加強管理，加大對執行兩票三制的監督檢查力度，確保各項規章制度落到實(shí)處。

　　9、要對#2破碎機出口的除鐵器進(jìn)行一次全面的檢修，確保其能夠正常發(fā)揮作用。

　　10、電檢專(zhuān)業(yè)要進(jìn)一步完善程控事故追憶系統，在沒(méi)有完善前要定期對記錄進(jìn)行清理。

　　11、電檢專(zhuān)業(yè)要在一破、二破加裝斷鏈保護，確保發(fā)生斷鏈后設備能夠及時(shí)停機。