2015年7月20日7時(shí)50分左右，泰州市海陵區盛聯(lián)船廠(chǎng)在建造散貨船過(guò)程中發(fā)生一起觸電事故，事故造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失約109.6萬(wàn)元人民幣。

2015年7月20日，根據泰州市政府授權，由泰州市安監局牽頭，會(huì )同市監察局、公安局、總工會(huì )以及農業(yè)開(kāi)發(fā)區管委會(huì )等部門(mén)（單位）組成事故調查組，并邀請市檢察院參加，對這起事故進(jìn)行調查。調查組通過(guò)現場(chǎng)勘察、調查取證、綜合分析、專(zhuān)家論證，查明了事故原因，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對責任單位和有關(guān)人員的處理建議，并提出事故防范及整改措施建議?，F將有關(guān)情況報告如下：

一.基本情況

（一）事故相關(guān)單位情況

泰州市海陵區盛聯(lián)船廠(chǎng)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)：盛聯(lián)船廠(chǎng)）。

（二）事故船舶情況

事故船舶是由安徽籍船東張學(xué)貴委托盛聯(lián)船廠(chǎng)建造的鋼質(zhì)散貨船，船長(cháng)約118.8米，寬約20米，高約8.39米。

該船于2015年2月份開(kāi)始建造。蔣蛇喜承包該船的部分裝配勞務(wù)。至事故發(fā)生時(shí)，船體框架已建成，兩側鋼板已全部安裝到位，正在安裝舷側鋼板。

（三）事故電焊機及檢測情況

事故電焊機型號為“BX1-500-2”，制造廠(chǎng)是上海通用電焊機股份有限公司，盛聯(lián)船廠(chǎng)廠(chǎng)內編號為“41”（以下簡(jiǎn)稱(chēng)：41號電焊機）。

事故發(fā)生后，調查組邀請相關(guān)專(zhuān)家對焊機進(jìn)行檢驗檢測。經(jīng)檢驗檢測，焊機本體沒(méi)有故障，但在安裝時(shí)未設置外殼接地保護、電源箱未安裝漏電保護器。事故發(fā)生時(shí)死者使用的焊鉗絕緣層破損、焊接電纜線(xiàn)多處破損。

二.事故發(fā)生經(jīng)過(guò)、應急處置情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

2015年7月20日5時(shí)左右，楊成林和王冬喜按照蔣蛇喜的安排，2人一組繼續裝配事故船舶前右舷外部鋼板，王冬喜在船艙外用千斤頂將鋼板頂在龍骨上，楊成林使用41號電焊機在船艙內將頂好的鋼板焊接在龍骨上。

二人工作到7時(shí)50分左右時(shí)，王冬喜將前右舷外部的一塊鋼板頂好后，通知楊成林焊接固定，楊成林回應后，王冬喜隨即去倉庫拿白色記號筆。約5分鐘后，王冬喜回到現場(chǎng)喊楊成林，楊成林沒(méi)有反應。王冬喜立即鉆進(jìn)船艙，發(fā)現楊成林頭朝北趴在艙內的龍骨上，胸口壓住焊鉗，全身潮濕，沒(méi)有呼吸。王冬喜立即將焊鉗從楊成林身下抽出來(lái)扔出船艙，然后鉆出船艙求救。

（二）應急處置情況

盛聯(lián)船廠(chǎng)副總王虎山聽(tīng)到王冬喜呼救聲后立即撥打了120，在等待救護車(chē)時(shí)，為爭取搶救時(shí)間，王虎山安排現場(chǎng)人員用私家車(chē)將楊成林送往泰州市第四人民醫院搶救。9時(shí)50分左右，醫院宣布楊成林經(jīng)搶救無(wú)效死亡，并出具了死亡醫學(xué)證明，醫院認為是電擊死亡。

三.事故原因和性質(zhì)

（一）事故原因

1.直接原因

楊成林在有限空間內從事焊接作業(yè)，作業(yè)環(huán)境潮濕，使用焊機未安裝漏電保護裝置，焊鉗絕緣層破損，作業(yè)過(guò)程中觸電死亡。

2.間接原因

（1）安全防護缺失，隱患整改不及時(shí)

陳社平在日常管理中已經(jīng)發(fā)現41號電焊機未設置外殼接地保護、電源箱未安裝漏電保護器，但未能及時(shí)采取措施消除生產(chǎn)安全事故隱患。

陳華杰在日常檢查中已經(jīng)發(fā)現41號電焊機未設置外殼接地保護、電源箱未安裝漏電保護器，但未能提出整改措施；施工人員在焊接作業(yè)時(shí)，未組織巡查，及時(shí)發(fā)現并消除焊鉗絕緣層破損、焊接電纜線(xiàn)多處破損等生產(chǎn)安全事故隱患。

（2）有限空間作業(yè)未安排專(zhuān)人監護

施工人員在船艙焊接時(shí)，未安排人員進(jìn)行監護，楊成林觸電后不能及時(shí)得到施救。

（3）教育培訓不到位

盛聯(lián)船廠(chǎng)將裝配勞務(wù)發(fā)包給蔣蛇喜個(gè)人，依賴(lài)蔣蛇喜對施工人員進(jìn)行培訓，但未對其培訓情況進(jìn)行督促、檢查，造成無(wú)論是盛聯(lián)船廠(chǎng)或蔣蛇喜都沒(méi)有對施工人員組織安全教育、培訓、考核，提高施工人員的自我保護意識和安全操作技能。

（二）事故性質(zhì)

調查組經(jīng)過(guò)對事故原因的調查分析，認定這是一起生產(chǎn)安全責任事故。

四.事故責任的認定以及對事故責任單位和人員的處理建議

（一）事故責任單位及處理建議

盛聯(lián)船廠(chǎng)，未采取有效措施，及時(shí)消除41號電焊機未設置外殼接地保護、未安裝漏電保護器、焊鉗絕緣層破損、焊接電纜線(xiàn)多處破損等生產(chǎn)安全事故隱患；未安排監護人員對有限空間作業(yè)進(jìn)行現場(chǎng)監護；未對從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓。盛聯(lián)船廠(chǎng)對此次事故的發(fā)生負有責任，根據《安全生產(chǎn)法》第一百零九條第一項“發(fā)生生產(chǎn)安全事故，對負有責任的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位除要求其依法承擔相應的賠償等責任外，由安全生產(chǎn)監督管理部門(mén)依照下列規定處以罰款：（一）發(fā)生一般事故的，處20萬(wàn)元以上50萬(wàn)元以下的罰款”的規定，建議由泰州市安監局對盛聯(lián)船廠(chǎng)處以罰款。

（二）事故責任人及處理建議

1.陳社平，作為盛聯(lián)船廠(chǎng)主要負責人，在日常管理中已經(jīng)發(fā)現41號電焊機未設置外殼接地保護、電源箱未安裝漏電保護器，但未能及時(shí)采取措施消除生產(chǎn)安全事故隱患，未有效履行其主要負責人職責，對此次事故的發(fā)生負有責任，根據《安全生產(chǎn)法》第九十二條第一項“生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的主要負責人未履行本法規定的安全生產(chǎn)管理職責，導致發(fā)生生產(chǎn)安全事故的，由安全生產(chǎn)監督管理部門(mén)依照下列規定處以罰款：（一）發(fā)生一般事故的，處上一年年收入百分之三十的罰款”的規定，建議由泰州市安監局對其處上一年年收入百分之三十的罰款。

2.陳華杰，作為盛聯(lián)船廠(chǎng)安全員，在日常檢查中已經(jīng)發(fā)現41號電焊機未設置外殼接地保護、電源箱未安裝漏電保護器，但未提出整改措施。在焊接作業(yè)時(shí)未組織巡查，及時(shí)發(fā)現并消除焊鉗絕緣層破損、焊接電纜線(xiàn)多處破損等生產(chǎn)安全事故隱患，未有效履行其安全管理人員職責，對事故的發(fā)生負有責任，建議由盛聯(lián)船廠(chǎng)按照公司內部規定進(jìn)行處理。

3.蔣蛇喜，未對施工人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育培訓，未安排人員對有限空間作業(yè)進(jìn)行監護，對事故發(fā)生負有一定責任，建議由盛聯(lián)船廠(chǎng)按照與其簽訂的協(xié)議處理。

4.楊成林，在焊接作業(yè)過(guò)程中使用存在隱患的焊鉗和焊接電纜線(xiàn)，對事故發(fā)生負有一定責任，鑒于其已死亡，建議不追究其責任。

五.事故防范和整改措施建議

1.盛聯(lián)船廠(chǎng)應從此次事故中吸取深刻教訓，嚴格遵守國家有關(guān)法律法規，做好從業(yè)人員的安全生產(chǎn)教育和培訓工作，未經(jīng)教育培訓合格的從業(yè)人員不得安排其上崗作業(yè)；應建立健全有限空間作業(yè)安全生產(chǎn)規章制度和操作規程，明確有限空間作業(yè)責任，加強對有限空間作業(yè)的監護；應做好作業(yè)場(chǎng)所用電設備及安全設施的維護保養工作，確保其正常、安全運行；應做好生產(chǎn)安全事故隱患排查治理工作，對發(fā)現的事故隱患應當采取有效措施及時(shí)消除，確保安全生產(chǎn)。

2.農業(yè)開(kāi)發(fā)區管委會(huì )應切實(shí)履行屬地安全監管職責，加強對本行政區域內生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位尤其是?；飞a(chǎn)、經(jīng)營(yíng)、儲存、使用及造（拆）船企業(yè)安全生產(chǎn)狀況的監督檢查，落實(shí)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位安全生產(chǎn)主體責任，督促生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位消除各類(lèi)事故隱患。

“7.20”事故調查組