2012年11月28日2時(shí)10分許，大連市金州新區杏樹(shù)街道猴兒石村村民戰作敏駕駛“遼大金漁養81388號”養殖漁船從猴兒石村自然港灣出發(fā)，在距岸約2公里處的捕撈漁船壇網(wǎng)作業(yè)錨泊點(diǎn)處翻沉，船上17人全部落水，造成15人死亡，1人失蹤，1人獲救,直接經(jīng)濟損失442.29萬(wàn)元。

事故發(fā)生后，各級領(lǐng)導高度重視，副省長(cháng)趙化明指示要全力搜救，及時(shí)上報結果；省委常委、大連市委書(shū)記唐軍，市長(cháng)李萬(wàn)才明確要求各有關(guān)單位和部門(mén)爭分奪秒、通力配合、全力以赴組織開(kāi)展搜救和善后工作；省安全生產(chǎn)監管局、省海洋與漁業(yè)廳、大連市政府、大連市金州新區等省市區相關(guān)部門(mén)領(lǐng)導先后趕赴現場(chǎng)，指導事故處置工作。

根據《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》（國務(wù)院令第493號）的規定和省委、省政府領(lǐng)導同志的指示，省政府組成了由省安全生產(chǎn)監管局局長(cháng)梁彥任組長(cháng)，省安全生產(chǎn)監管局、省公安廳、省監察廳、省海洋與漁業(yè)廳、省總工會(huì )和大連市政府及有關(guān)部門(mén)負責人和相關(guān)人員參加的大連市金州新區“11·28”重大漁船翻沉事故查組（以下簡(jiǎn)稱(chēng)事故調查組），對該起事故進(jìn)行調查處理。事故調查組邀請省人民檢察院、大連市人民檢察院派員參加。

事故調查組經(jīng)過(guò)現場(chǎng)勘察、調查取證和技術(shù)鑒定分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對有關(guān)責任人員的處理建議和事故防范措施?，F將有關(guān)情況報告如下：

一、基本情況

（一）事發(fā)海域和漁港情況

事發(fā)海域位于金州新區杏樹(shù)屯街道的黑島和猴兒石之間的海面上，漁船翻沉處距離岸邊約2公里。

漁船出發(fā)的港灣為猴兒石港，屬于自然港灣。自然港灣是指具有天然掩護，可供船只停泊或臨時(shí)避風(fēng)的地方。根據中華人民共和國漁業(yè)法等相關(guān)法律法規要求，自然港灣納入監管范圍，但沒(méi)有明確要求自然港灣設專(zhuān)人監管。

（二）、漁船及遇險漁民持證情況

1、漁船檢驗、登記情況

翻沉漁船為遼大金漁養81388號，船籍港為大連，船舶類(lèi)型是養殖船，木質(zhì)，船長(cháng)7.5米，船寬2.7米，船深0.5米，最大吃水：0.41米，2002年5月5日建造，主機功率7千瓦，所有人為戰作敏。為養殖船，抗風(fēng)等級為6級。

2003年7月10日，“遼大金漁養81388”船通過(guò)了漁業(yè)船舶檢驗部門(mén)檢驗, 之后每年進(jìn)行年度檢驗。2012年8月30日，大連金州新區漁港與漁船管理站對當事船進(jìn)行了最近一次的年度檢驗，并簽發(fā)了《小型漁業(yè)船舶營(yíng)運檢驗報告》，證書(shū)編號2102130123827。報告結論為：該船經(jīng)檢驗合格。準許航行于本養殖區從事養殖生產(chǎn)。

2004年3月11日，戰作敏向金州區漁港監督機構申請辦理了登記證書(shū)，當時(shí)船名號“遼金養2748”，船舶所有人為戰作敏。該船于2009年更換為現在的船名號“遼大金漁養81388”，船舶所有人仍為戰作敏。2011年，農業(yè)部公告1562號《關(guān)于做好新版海洋漁業(yè)船舶登記證書(shū)證件換發(fā)有關(guān)工作通知》（農辦漁【2011】53號）文件要求，該漁船正在申請換發(fā)新版登記證書(shū)，屬合法漁船。

2、船員持證、培訓情況。

遇險的17人中，戰作敏、王功成、單世強3人是船主，分別有自己的漁船，其余14人是船員，其中張樹(shù)田（獲救）、勇吉斌、紀譚峰、楊成（以上3人均死亡）受雇于戰作敏，另10人受雇于其他船主。翻沉漁船所有人戰作敏，持有五等輪機長(cháng)證書(shū)，證書(shū)編號：L10B-00023,證書(shū)起止日期：2010年8月10日至2013年8月10日。王功成持有五等船長(cháng)證書(shū)，證書(shū)編號：C10B-00146，證書(shū)起止日期：2010年8月10日至2013年8月10日。于永剛持有五等船長(cháng)證書(shū)，證書(shū)編號：C11B-00446，證書(shū)證書(shū)起止日期：2011年7月11日至2014年7月11日。其他船員未持有相關(guān)證書(shū)。17人均經(jīng)大連市漁港監督局培訓合格，取得普通船員證書(shū)。

（三）事故水域天氣海況及風(fēng)情警報

1、事故水域天氣海況

據大連市氣象臺預報：11月27日白天至夜間，黃海北部西南風(fēng)6到7級、陣風(fēng)8級，半夜轉西北風(fēng)7到8級、陣風(fēng)9級。

金州新區氣象臺11月27日16：00時(shí)發(fā)布大風(fēng)黃色預警信號：27日夜間到28日白天，各海區西南風(fēng)6到7級，陣風(fēng)8級，夜間轉西北風(fēng)7到8級，陣風(fēng)9級，28日下午減弱到6到7級。

另?yè)筮B市海洋預報臺出具的《11月28日杏樹(shù)屯事故海洋實(shí)況資料分析》初步判斷“28日是農歷十五，為大潮期，水位變化及潮流流速均較大。事故發(fā)生時(shí)事故海域為中到大浪，波型為涌浪占優(yōu)。事故發(fā)生時(shí)為大潮期，28日凌晨為落潮時(shí)段，水位變化較大，潮流流速較大?！?。

根據獲救船員描述并結合氣象預報，28日2時(shí)10分，事故海域為西北風(fēng)3到4級；涌浪從西南到東北方向，浪高1至2米：東南向落潮流，流速3節左右，水深約2米。

2、風(fēng)情警報傳遞情況

11月27日，大連市、金州新區海洋與漁業(yè)局先后發(fā)布了氣象預警信息，禁止漁船出海作業(yè)，要求通過(guò)傳真、手機短信、村委會(huì )大喇叭廣播等多渠道將氣象預警信息傳遞至各沿海街道、村屯。

11月27日16時(shí)許，猴兒石村村委會(huì )利用村廣播、電話(huà)等形式，在全村發(fā)布了大風(fēng)預警，向船主傳達了風(fēng)情信息，要求做好防范工作，警示漁民不得出海。村委會(huì )主任戰偉還親自打電話(huà)通知了戰作敏不能出海。17時(shí)左右，金州新區漁港與漁船管理站副站長(cháng)王永先和駐港工作人員叢長(cháng)民到猴兒石自然港灣進(jìn)行了安全巡查，海邊和漁船未發(fā)現漁民，也未發(fā)現異常情況。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

11月28日1時(shí)左右，正是西南風(fēng)轉向西北風(fēng)時(shí)期，風(fēng)力較小，漁民感覺(jué)可以下海作業(yè)，就自發(fā)地陸續來(lái)到猴兒石自然港灣岸邊，準備出海捕撈作業(yè)。由于28日為農歷十五，大潮期，再加上受27日西南風(fēng)的影響，低潮時(shí)潮水并未全部退去，出現了增水現象。漁民們無(wú)法象往常一樣涉水到達距離岸邊約2公里遠的捕撈船上，于是就欲搭乘岸邊的漁船前往捕撈船上進(jìn)行壇網(wǎng)作業(yè)。1時(shí)30分許，海灘聚集了大約20多人，其中包括戰作敏、張樹(shù)田、王功成等人。由于戰作敏所屬漁船“遼大金漁養81388”位置距水邊最近，搭乘較方便，經(jīng)戰作敏同意，漁民將該船推向深水，并有17人登船駛向捕撈船，其他人看到搭乘人員過(guò)多放棄登船。船主戰作敏沒(méi)收費。戰作敏在船尾操縱機器，駕駛船舶，航向130度左右。船上人員均站立在漁船前部，所有人員均未穿救生衣。船上裝有幾個(gè)空的泡沫保溫箱和一些浮子。

2時(shí)05分許，漁船距離單世君的捕撈船“遼大金漁81095”大約還有20多米左右，風(fēng)力突然加大、水深增加，海面涌浪隨之突然加大，戰作敏未充分判斷涌浪遭遇周期對本船安全的影響，盲目向右轉向，想從捕撈船右后方靠泊登船。漁船右轉后，左舷迎浪。突然一個(gè)大的涌浪涌向左舷，船艙進(jìn)水，大約有30厘米深；此時(shí)有人建議趕緊回去，但只間隔幾秒時(shí)間，第二個(gè)涌浪又從左舷襲來(lái)，船體進(jìn)水更加嚴重，并向右傾斜；在緊接的第三個(gè)涌浪作用下，“遼大金漁養81388”向右翻沉，所有人員落水。

三、事故應急處置情況

2012年11月28日2時(shí)40分，落水漁民王功成用GPS衛星定位電話(huà)向家人求救，家人立即通知村委會(huì )。2時(shí)57分，王功成向桃園邊防派出所報警，值班民警接警后，立即趕赴現場(chǎng)核查，核查屬實(shí)后，向海上搜救中心請求救援。3時(shí)17分，大連市漁安委辦接到大連市海上搜救中心通報，有一艘漁船翻扣，船上3人，立即報告市海洋與漁業(yè)局，并通報金州應急辦。金州應急辦立即啟動(dòng)應急預案。3時(shí)50分，金州新區開(kāi)始組織漁船搜救，并指揮漁政船備航救援。4時(shí)20分，村民叢長(cháng)好駕駛漁船與黑島交通船趕到事發(fā)海域，5時(shí)左右，將系在錨泊區紫菜養殖筏上的落水漁民張樹(shù)田救起，并送至街道醫院救治。

4時(shí)34分，大連市漁安委辦接到海上搜救中心報告，事故船上有16人。大連市漁安委辦立即報告市海洋與漁業(yè)局。市海洋與漁業(yè)局立即組成搶險指揮部，啟動(dòng)應急救援預案， 2艘漁政船立即前往搜救，同時(shí)協(xié)調交通運輸部北海救助第一飛行隊進(jìn)行搜救。6時(shí)40分，第一飛行隊實(shí)施空中搜救。當地民兵及漁民群眾50余人、30余艘漁船在事發(fā)中心海域以5公里半徑持續展開(kāi)搜救。

10時(shí)，大連市政府副市長(cháng)孫廣田赴猴兒石村組織救援并召開(kāi)緊急工作會(huì )議，組建事故處置工作領(lǐng)導小組，并成立搜救救援、事故調查、善后保障、保險理賠和醫療衛生救護等5個(gè)工作組。金州新區抽調6臺120急救車(chē)，配備30余名醫護人員， 10輛殯葬車(chē)，并組成了200余人的應急分隊，利用漁船和網(wǎng)具在事發(fā)海域搜救。

自11月29日，市海洋與漁業(yè)局派出3艘漁政船，組織金州新區2艘漁政、海監船及4艘摩托艇、40余艘漁船及200余漁民群眾、民兵進(jìn)行拉網(wǎng)式搜救。同時(shí)，第一飛行隊繼續空中搜救。至12月4日，17名遇險漁民中，除1名漁民獲救外，打撈遇難者尸體15具，1名遇險漁民下落不明；目前，獲救漁民身體狀況良好，善后處理工作已經(jīng)完畢。

四、事故發(fā)生的原因及性質(zhì)

（一）直接原因

“遼大金漁養81388”船違規搭載17人冒險出海，途中遭遇涌浪，由于駕駛員操縱不當致使船舶左舷橫向受浪，船體進(jìn)水，產(chǎn)生自由液面，加之搭乘人員站立使船舶重心上移，致使船舶穩定性喪失，導致船舶翻沉。

（二）間接原因

1、“遼大金漁養81388”船主安全生產(chǎn)責任制不落實(shí)

（1）擅自改變船舶使用性質(zhì)嚴重超員

根據2002年中華人民共和國漁業(yè)船舶檢驗局《漁業(yè)船舶法定檢驗規則》相關(guān)技術(shù)規范計算，“遼大金漁養81388”載員不能超過(guò)4人。2007年9月29日，為保障漁業(yè)船舶作業(yè)和漁民生命安全，遼寧省海洋與漁業(yè)廳發(fā)布了《關(guān)于對中小型漁船作業(yè)人數實(shí)行安全定員管理規定》（遼海漁發(fā)[2007]249號）第二條做出明確規定：尾掛機小型養殖作業(yè)漁船，每艘船作業(yè)人數不得超過(guò)3人?！斑|大金漁養81388”船主擅自改變船舶使用性質(zhì)，違規搭載17人出海，嚴重違反了國家關(guān)于漁船的使用與定員的規定。

（2）惡劣天氣海況下擅自冒險出海

氣象預報11月27日白天到28日白天，海面西南風(fēng)6到7級，陣風(fēng)8級。長(cháng)時(shí)間海面大風(fēng)形成了較強涌浪，加之當天屬天文大潮期，潮流較往日增強。漁民事先已經(jīng)接到海面大風(fēng)的通知，但忽視相關(guān)管理規定，未聽(tīng)從大風(fēng)警報擅自乘船出海作業(yè)。

（3）嚴重缺乏安全防護措施

全船17人乘船出海均未穿著(zhù)救生衣，船上救生器具嚴重不足，缺乏安全防護措施，安全意識淡薄。

2、漁業(yè)安全監督管理工作不到位。抓轄區內自然港灣漁業(yè)安全管理工作存在薄弱環(huán)節，各級漁業(yè)行政主管部門(mén)對轄區內自然港灣漁業(yè)安全夜間巡查工作措施不到位，漁業(yè)安全管理和宣傳教育工作存在薄弱環(huán)節。

（三）事故性質(zhì)

“11·28”“遼大金漁養81388”號翻沉事故，是一起重大漁業(yè)海上交通安全責任事故。

五、對事故有關(guān)責任者的處理建議

1、戰作敏，男，大連市金州新區杏樹(shù)街道猴兒石村村民，“遼大金漁養81388”號漁船船主。該人擅自改變船舶使用性質(zhì)，違規搭載17人出海，嚴重違反了國家關(guān)于漁船使用與定員的規定，是這起事故的直接責任人，鑒于其在事故中死亡，免予追究其刑事責任。

2、王功成，男，大連市金州新區杏樹(shù)街道猴兒石村村民，遼大金漁81073、81089船主。該人接到海面大風(fēng)預警后，忽視相關(guān)管理規定，擅自組織其雇用的3名船員冒險出海作業(yè)，是這起事故的直接責任人，鑒于其在事故中死亡，免予追究其刑事責任。

3、單世強，大連市金州新區杏樹(shù)街道桃園村村民，遼大金漁81082船主。該人接到海面大風(fēng)預警后，忽視相關(guān)管理規定，擅自組織其雇用的3名船員冒險出海作業(yè)，是這起事故的直接責任人，鑒于其在事故中死亡，免予追究其刑事責任。

4、朱志有，男，中共黨員，大連市金州新區杏樹(shù)街道水產(chǎn)技術(shù)推廣中心負責人，具體負責杏樹(shù)街道漁業(yè)安全管理等工作。該同志在任職期間，抓漁業(yè)安全宣傳教育存在薄弱環(huán)節，未能有效開(kāi)展轄區內自然港灣漁業(yè)安全夜間巡查，未能發(fā)現“遼大金漁養81388”號漁船違規超員冒險出海作業(yè)，對此負有責任。依據《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第八條第（五）項、第十七條之規定，建議給予其記過(guò)處分。

5、張永明，男，中共黨員，大連市金州新區杏樹(shù)街道武裝部長(cháng)、黨工委委員，負責杏樹(shù)街道漁業(yè)安全管理等工作，分管水產(chǎn)技術(shù)推廣中心等部門(mén)。該同志在任職期間，抓轄區內自然港灣漁業(yè)安全管理和宣傳教育工作存在薄弱環(huán)節，對 “11·28”漁船翻沉事故造成的嚴重社會(huì )不良影響負有領(lǐng)導責任。依據《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第八條第（五）項之規定，建議給予其警告處分。

6、王永先，男，中共黨員，大連市金州新區漁港與漁船管理站副站長(cháng)、支部組織委員，分管轄區內漁業(yè)安全管理等工作。該同志在任職期間，未能正確履行職責，組織開(kāi)展轄區內自然港灣漁業(yè)漁業(yè)安全夜間巡查工作措施不到位，對此負有領(lǐng)導責任。依據《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第八條第（五）項、第十七條之規定，建議給予其記過(guò)處分。

7、張松成，男，中共黨員，大連市金州新區漁港與漁船管理站站長(cháng)、黨支部書(shū)記，負責轄區內漁港與漁船管理站全面工作。該同志在任職期間，未能正確履行職責，抓轄區內自然港灣漁業(yè)安全管理工作存在薄弱環(huán)節，未能有效組織開(kāi)展自然港灣漁業(yè)安全夜間巡查，對此負有領(lǐng)導責任。依據《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第八條第（五）項、第十七條之規定，建議給予其警告處分。

8、呂世欣，男，中共黨員，大連漁港監督局港務(wù)監督處副調研員，負責港務(wù)監督處全面工作。該同志在任職期間，未能正確履行職責，督促、指導轄區內自然港灣漁業(yè)安全夜間巡查工作措施不到位，抓漁業(yè)安全宣傳教育工作存在薄弱環(huán)節，對此負有領(lǐng)導責任。依據《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第八條第（五）項之規定，建議給予其記過(guò)處分。

9、粘立柱，男，中共黨員，大連漁港監督局調研員、支部組織委員，分管漁業(yè)安全管理等工作。該同志在任職期間，對該局下屬港務(wù)監督處組織開(kāi)展轄區內自然港灣漁業(yè)安全夜間巡查工作督促指導不夠，對此負有領(lǐng)導責任。依據《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第八條第（五）項之規定，建議給予其警告處分。

六、事故防范和整改措施

（一）大連市漁業(yè)行政主管部門(mén)要認真吸取“11·28”漁船翻沉事故教訓，組織召開(kāi)漁業(yè)安全生產(chǎn)現場(chǎng)會(huì )，通報“11·28”漁船翻沉事故，采取有力措施，防止發(fā)生同類(lèi)事故。漁港監督部門(mén)要切實(shí)加強漁港、自然港灣的安全管理和執法檢查，在災害天氣時(shí)，要深入沿海一線(xiàn)，履行監管職責，嚴禁漁船超風(fēng)級出海作業(yè)。認真開(kāi)展安全生產(chǎn)“打非治違”專(zhuān)項治理。堅決打擊利用小型養殖漁船載人的違法行為。特別是針對大風(fēng)天氣及惡劣海況條件，岸邊以外網(wǎng)地生產(chǎn)漁船必須停止作業(yè)，船上人員立即回港上岸。

（二）切實(shí)加強漁業(yè)自然港灣安全監督管理。充實(shí)人員，保證自然港灣監管到位。漁業(yè)鄉鎮、街道和村委會(huì )要履行轄區自然港灣安全管理主體職責，準確掌握漁船動(dòng)態(tài)，與轄區漁船監督管理部門(mén)密切配合，及時(shí)并堅決制止漁船各類(lèi)違法違規行為。

（三）加強教育和培訓，增強船主和漁民的安全意識。漁業(yè)行政主管部門(mén)要與鄉鎮、街道和村委會(huì )，組織開(kāi)展安全生產(chǎn)宣傳教育培訓活動(dòng)，加強船主遵章守制責任意識。要開(kāi)展漁業(yè)海上自救專(zhuān)項技能培訓，強化漁業(yè)從業(yè)人員自我求生避險能力水平。漁港監督機構要做好工作引導及宣傳教育，強化船員適任監管和執法檢查，切實(shí)提高漁業(yè)從業(yè)人員安全生產(chǎn)素質(zhì)能力。

（四）強化船主主體責任的落實(shí)，教育和引導船主嚴格執行安全生產(chǎn)法律法規，切實(shí)履行職責。保證在惡劣天氣下不下海作業(yè)，保護漁民的生命安全。
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