2014年8月27日15時(shí)許，湖南烈士公園年嘉湖發(fā)生一起淹溺事故，1名兒童不慎從水上游船墜落湖中溺亡，直接經(jīng)濟損失39.93萬(wàn)元。事故發(fā)生后，參照《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》（國務(wù)院令第493號）和省、市政府有關(guān)規定,市政府成立了由市安全監管局副局長(cháng)譚應球任組長(cháng)，市安全監管局、市監察局、市公安局、市總工會(huì )、市園林局、開(kāi)福區人民政府為成員單位的事故調查組依法進(jìn)行調查；同時(shí)邀請了市檢察院參與事故調查工作。調查組經(jīng)過(guò)現場(chǎng)勘查、詢(xún)問(wèn)談話(huà)、查閱資料、綜合分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)和原因，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對事故責任者的處理建議和事故整改措施?，F將有關(guān)情況報告如下：

一、基本情況

（一）事故單位基本情況湖南烈士公園管理處隸屬于市園林局，為財政補助、差額撥款的事業(yè)單位，位于開(kāi)福區東風(fēng)路1號。該單位法人證書(shū)編號為事證第143010007009，組織機構代碼證號為44490580-4，法定代表人吳軍。該單位的業(yè)務(wù)范圍為烈士公園的設施維護與管理、綠地管理及游覽與娛樂(lè )項目組織管理及植物栽培與養護。該單位共有行政科、經(jīng)營(yíng)科、保衛科、辦公室等8個(gè)內設機構。年嘉湖的水上游船由該單位經(jīng)營(yíng)科下屬的水上經(jīng)營(yíng)部負責管理（含游船維護保養），經(jīng)營(yíng)科科長(cháng)為彭樹(shù)輝，水上經(jīng)營(yíng)部經(jīng)理為肖鳳良。

（二）事故游船基本情況事故游船為1艘豪華四人腳踏船，由武漢業(yè)華游樂(lè )設備有限公司于2010年4月10日生產(chǎn)，其產(chǎn)品編號為YHJT27字第0233號。船體為玻璃鋼材質(zhì)，長(cháng)4.2米、寬1.6米，滿(mǎn)載吃水深度為0.25米，船體船舷上護欄高度約0.15米，最大載重280公斤，限載人數4人，船踏板位于船體中間位置靠后的位置。與該游船配套的《使用說(shuō)明書(shū)》規定：營(yíng)運商必須在營(yíng)業(yè)場(chǎng)所（岸邊、游船行駛水域）設置防護和救生設施，并配備管理、救生人員，兒童乘坐游船需有成人監護陪同，并穿救生衣方可上船。經(jīng)查，事故游船上僅配備了一個(gè)救生圈，未配備兒童穿戴的救生衣。

（三）溺亡兒童基本情況溺亡兒童姓名譚沐馨，性別女，于2012年1月25日出生，身份證號碼為430122201201250087，家庭住址為長(cháng)沙市望城區茶亭鎮梅花嶺社區白沙組71號。

（四）事故單位安全管理工作情況湖南烈士公園管理處成立了游樂(lè )設施安全管理工作領(lǐng)導小組，由吳軍、謝仲三任組長(cháng)，鐘文軍（經(jīng)營(yíng)科分管領(lǐng)導）、姜齊旺為副組長(cháng)，下設辦公室（辦公地點(diǎn)設在經(jīng)營(yíng)科），由經(jīng)營(yíng)科科長(cháng)彭樹(shù)輝任辦公室主任，周覓（保衛科干部）為專(zhuān)職安全員。建立了安全管理制度，簽訂了安全管理責任狀，在碼頭及湖岸周邊設立了安全警示標志，重大節假日前組織開(kāi)展了安全生產(chǎn)大檢查和隱患排查，每月組織召開(kāi)安全例會(huì )，定期開(kāi)展了教育培訓。經(jīng)查，湖南烈士公園管理處在游艇碼頭售票處設立了“租船需知”告示牌，對12歲以下兒童租船須有成人帶領(lǐng)方可游玩提出了要求，但未按照游船《使用說(shuō)明書(shū)》的要求為兒童提供乘坐游船須穿戴的救生衣，譚沐馨在乘坐游船游覽過(guò)程中未穿戴救生衣。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及應急處置情況

2014年8月27日中午，譚小妹（女）帶著(zhù)自己的兒子及侄女譚沐馨和朋友章領(lǐng)（男）一起到烈士公園游玩。14時(shí)許，4人在湖南烈士公園年嘉湖游船處租了一條四人乘坐的腳踏船。上船后，譚小妹、章領(lǐng)并排坐在游船后方踩腳踏板，譚小妹兒子及其侄女譚沐馨坐在游船前端。15時(shí)20分左右，當游船行至年嘉湖的湖心島約50米（該處水深約4米）的距離時(shí)，譚沐馨突然從座位上站起，因該船旁邊不斷有其它游船經(jīng)過(guò)掀起的波浪造成船體搖晃，譚沐馨在船體搖晃中身體翻過(guò)船舷護欄掉入湖水中，由于其未穿戴救生衣在水中掙扎幾下后便沉入水中。章領(lǐng)與譚小妹見(jiàn)況立即跳入湖水中進(jìn)行搜救。幾分鐘后譚小妹爬上游船用手機撥打了110、120，并向四周大聲呼喊“救命”。正在湖岸邊巡視的烈士公園水上經(jīng)營(yíng)部大碼頭二班班組長(cháng)李慶云發(fā)現情況后，立即通知了巡邏員張海林。張海林立即駕駛快艇將湖岸上的同事喻松林、楊革佳等載上快艇后趕到現場(chǎng)。到達事故現場(chǎng)水域后，張海林跳入水中進(jìn)行搜救，喻松林和楊革佳指揮周邊水域游船嚴禁靠近事故水域，但因為湖水太深一直沒(méi)有發(fā)現譚沐馨的蹤影。 110、119指揮中心接到報警后，及時(shí)指令開(kāi)福區公安分局趕赴現場(chǎng)開(kāi)展救援，至20時(shí)40分左右，譚沐馨的尸體被打撈上岸。

三、事故原因、事故性質(zhì)及責任認定

（一）直接原因

譚沐馨在乘坐游船時(shí)突然從游船座位上站起來(lái)，加之游船搖晃致使譚沐馨身體失穩、翻過(guò)游船護欄墜入湖水中導致事故發(fā)生。

（二）間接原因

1、譚小妹及章領(lǐng)在乘坐游船游覽過(guò)程中對兒童監護職責履職不到位，在游船搖晃時(shí)未能約束譚沐馨突然從游船座位上站起來(lái)等不安全行為。

2、湖南烈士公園管理處未按照水上游船《使用說(shuō)明書(shū)》的要求為乘坐游船的兒童提供救生衣，致使墜入湖水中的譚沐馨在無(wú)救生防護設備的條件下沉入湖水中，因窒息死亡。

（三）事故性質(zhì)經(jīng)調查認定，這是一起生產(chǎn)安全責任事故。

四、對事故有關(guān)責任人員及責任單位的處理建議

（一）對事故相關(guān)責任人員的處理建議

1、吳軍，湖南烈士公園管理處黨委副書(shū)記、主任。對本單位安全生產(chǎn)投入不到位，未安排購置兒童乘坐游船必要的救生設備；在現有條件下，未督促工作人員及時(shí)采取有效措施確保兒童乘坐游船的安全，對事故負有重要領(lǐng)導責任。參照《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第八條的規定，建議給予政紀處分。

2、鐘文軍，湖南烈士公園管理處黨委副書(shū)記、副主任。在本單位未購置兒童乘坐游船必要的救生設備的情況下，未督促工作人員及時(shí)采取有效措施確保兒童乘坐游船的安全，對事故負有主要領(lǐng)導責任。參照《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第八條的規定，建議給予政紀處分。

3、彭樹(shù)輝，湖南烈士公園管理處經(jīng)營(yíng)科科長(cháng)。在本單位未購置兒童乘坐游船必要的救生設備的情況下，未督促工作人員及時(shí)采取有效措施確保兒童乘坐游船的安全，對事故負有責任，建議由湖南烈士公園管理處依照內部規章制度予以嚴肅處理。

4、周覓，湖南烈士公園管理處專(zhuān)職安全員。在本單位未購置兒童乘坐游船必要的救生設備的情況下，未督促工作人員及時(shí)采取有效措施確保兒童乘坐游船的安全，對事故負有責任，建議由湖南烈士公園管理處依照內部規章制度予以嚴肅處理。

5、肖鳳良，湖南烈士公園管理處經(jīng)營(yíng)科水上經(jīng)營(yíng)部經(jīng)理。在本單位未購置兒童乘坐游船必要的救生設備的情況下，未督促工作人員及時(shí)采取有效措施確保兒童乘坐游船的安全，對事故負有責任，建議由湖南烈士公園管理處依照內部規章制度予以嚴肅處理。

(二)對事故責任單位的處理建議

湖南烈士公園管理處的安全管理主體責任落實(shí)不到位，未按有關(guān)規定配齊救生設施設備，安全巡邏檢查不到位，未及時(shí)制止和糾正游船游客的不安全行為，對事故發(fā)生負有責任，是事故責任單位。建議由市安全生產(chǎn)監督管理局參照《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》（國務(wù)院令第493號）第37條規定予以處罰。同時(shí)，責成湖南烈士公園管理處向市園林局作出深刻檢查。

五、事故防范和整改措施建議

（一）市園林局要加大對湖南烈士公園管理處的安全檢查指導力度，督促其全面落實(shí)安全管理主體責任；要深入開(kāi)展安全隱患排查，對所屬公園安全設施設備配備情況要做到“底子清、數據明”，對排查發(fā)現的重大安全隱患(問(wèn)題)應當督促其制訂整改方案并抓好落實(shí)；要召開(kāi)專(zhuān)題會(huì )議，協(xié)調解決因經(jīng)費緊張導致安全投入不到位等重大問(wèn)題。

(二 )湖南烈士公園管理處要進(jìn)一步加大安全投入，配齊配全安全設施設備；要將“兒童乘坐游船須有成人監護陪同，并穿戴救生衣方可上船”納入安全管理制度，并在碼頭等重要地段設立的警示標志標牌和乘船須知上進(jìn)行標明；要進(jìn)一步修訂完善安全事故應急救援預案，并定期組織全員開(kāi)展應急演練；要加大游客乘坐游船穿戴救生衣的巡查檢查力度，及時(shí)制止和糾正違規現象和不安全行為，嚴防各類(lèi)事故發(fā)生。