2019年10月15日，位于朝陽(yáng)縣柳城經(jīng)濟開(kāi)發(fā)區的朝陽(yáng)金垚化學(xué)品有限公司發(fā)生硫化氫中毒事故，造成3人死亡，4人住院治療，直接經(jīng)濟損失400余萬(wàn)元。

事故發(fā)生后，遼寧省委書(shū)記陳求發(fā)、省長(cháng)唐一軍、常務(wù)副省長(cháng)陳向群先后作出批示，朝陽(yáng)市委、市政府主要領(lǐng)導迅速對人員安撫、事故調查及防范次生災害等提出要求。遼寧省應急管理廳也及時(shí)派出相關(guān)領(lǐng)導、工作人員和專(zhuān)家，指導現場(chǎng)處置，勘查事故原因。

依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》(國務(wù)院令第493號）和《遼寧省安全生產(chǎn)條例》等有關(guān)法律法規，朝陽(yáng)市政府批準成立了由市應急局、市公安局、市總工會(huì )、朝陽(yáng)縣政府及有關(guān)部門(mén)組成的朝陽(yáng)金垚化學(xué)產(chǎn)品有限公司“10·15”中毒事故調查組（以下簡(jiǎn)稱(chēng)事故調查組），下設專(zhuān)家組，聘請化工、設備、安全評價(jià)的專(zhuān)家參與調查，同時(shí)邀請朝陽(yáng)市監察委派員參加。

事故調查組堅持“科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過(guò)現場(chǎng)勘驗、調查取證、調閱資料、人員問(wèn)詢(xún)、專(zhuān)家論證，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因、人員傷亡情況和直接經(jīng)濟損失，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對有關(guān)責任人員和責任單位的處理意見(jiàn)，以及加強和改進(jìn)工作的措施建議。

一、基本情況

（一）事故有關(guān)單位概況

1.朝陽(yáng)金垚化學(xué)產(chǎn)品有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)金垚公司）于2016年7月26日成立，注冊登記類(lèi)型有限責任公司（自然人獨資），法定代表人李某財，實(shí)際負責人李某亮（李某財二兒子），住所遼寧省朝陽(yáng)市朝陽(yáng)縣二十家子鎮興隆崗村上黃組,朝陽(yáng)縣柳城經(jīng)濟開(kāi)發(fā)區化工園內，注冊資本人民幣五千萬(wàn)元,職工總數20人。該公司采用1,3-丁二烯-硫磺工藝合成噻吩，于2019年7月22日取得危險化學(xué)品安全生產(chǎn)許可證，許可范圍噻吩1500噸。

2.錦州崢嶸安全科技有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)崢嶸公司）于2015年7月21日成立，法定代表人馮某東，住所遼寧省錦州市太和區凌云里寶地曼哈頓G區7-113號，經(jīng)營(yíng)范圍金屬非金屬礦及其他礦采選業(yè)安全評價(jià)；石油和天然氣開(kāi)采業(yè)安全評價(jià)；石油加工業(yè)，化學(xué)原料、化學(xué)品及醫藥制造業(yè)等安全評價(jià)。2017年8月30日取得安全評價(jià)機構乙級資質(zhì)，批準業(yè)務(wù)范圍：金屬礦采選業(yè)，非金屬礦采選業(yè)，其他礦采選業(yè)；石油加工業(yè)，化學(xué)原料、化學(xué)品及醫藥制造業(yè)。黑色、有色金屬冶煉及壓延加工業(yè)。

（二）噻吩生產(chǎn)項目有關(guān)情況

1.項目基本情況。2016年9月，朝陽(yáng)金垚化學(xué)產(chǎn)品有限公司年產(chǎn)1500噸噻吩工程項目先后取得《遼寧省朝陽(yáng)市企業(yè)投資項目備案確認書(shū)》、《土地使用證》、《建設用地規劃許可》、《建設工程規劃許可》，并通過(guò)安全條件審查。該項目采用1,3-丁二烯-硫磺工藝合成噻吩。其工藝流程為：1,3-丁二烯+硫磺+水氣化進(jìn)入管式反應器，形成氣相產(chǎn)物經(jīng)過(guò)噴淋冷卻后，液體進(jìn)入分離罐；分離罐上層的硫水混合物通過(guò)自流通往硫磺水罐，底層油相（黑色）為粗噻吩，剩余的反應尾氣（主要為硫化氫）進(jìn)入尾氣處理系統。粗噻吩進(jìn)入脫色釜，經(jīng)蒸汽加熱，上部氣相組分（含有噻吩、硫化氫）經(jīng)冷凝、氣液分離后，硫化氫進(jìn)入尾氣處理系統，液相進(jìn)入噻吩粗品罐，經(jīng)提純釜加熱送入精餾塔進(jìn)行精餾，最終得到含量為99.5%以上的噻吩，硫化氫尾氣經(jīng)堿吸收、焚燒處理后達標排放，生產(chǎn)系統為微負壓狀態(tài)。

2.安全設施初步設計情況。2017年4月，山東潤昌工程設計有限公司①編制了《朝陽(yáng)金垚化學(xué)產(chǎn)品有限公司年產(chǎn)1500噸噻吩工程項目安全設施設計專(zhuān)篇》，設計了該項目的《周邊關(guān)系圖》、《廠(chǎng)區平面布置圖》、《±0.00米平臺設備布置圖》、《+3.50米平臺設備布置圖》、《+7.50米平臺設備布置圖》、《工藝流程圖》、《氣體檢測器、消防設施防雷防靜電接地火災報警系統平面圖》、《爆炸危險區域劃分圖》初步設計圖紙。2017年8月1日，該項目取得《危險化學(xué)品建設項目安全設施設計審查意見(jiàn)書(shū)》，批準項目安全設施初步設計。

①山東潤昌工程設計有限公司，2006年12月7日成立，法定代表人周云祥，住所：濟南市高新區舜華南路漢峪金谷商務(wù)中心A3地塊4棟3層；經(jīng)營(yíng)范圍：建筑施工、化工工程、火電工程、市政工程、環(huán)保工程設計和咨詢(xún)；物流軟件開(kāi)發(fā)；工程總承包；工程監理。2016年取得住房和城鄉建設部合法的化工石化醫藥行業(yè)（化工工程）專(zhuān)業(yè)甲級工程設計資質(zhì)。于2017年10月25日更名為山東鴻運工程設計有限公司。

3.設備施工安裝情況。金垚公司與尹某奎（化工技術(shù)人員，現任泓澄化學(xué)產(chǎn)品有限公司技術(shù)負責人）簽訂協(xié)議，由尹某奎負責年產(chǎn)1500噸噻吩工程項目的施工設計、設備的安裝和試運行調試，直至生產(chǎn)出成品噻吩，金垚公司支付尹某奎10萬(wàn)元酬金。同時(shí)，金垚公司以每月1萬(wàn)元薪酬聘用尹某奎為企業(yè)的技術(shù)負責人，聘用其帶來(lái)的李某、趙某海、趙某、班某、劉某等人作為企業(yè)生產(chǎn)車(chē)間、班組的負責人。2016年年底，噻吩生產(chǎn)車(chē)間鋼結構廠(chǎng)房、地面硬化等工程建設完成后，李某亮按照尹某奎提供的噻吩設備的制造廠(chǎng)家、型號等相關(guān)信息，相繼將丁二烯儲罐、氣化器、管式反應器、分離罐、精餾塔、冷凝器、脫色釜等設備采購到位。尹某奎開(kāi)始組織設備的施工安裝，他在每個(gè)設備安裝前畫(huà)出施工草圖，標定好設備安裝的位置、連接部位管線(xiàn)直徑等技術(shù)參數，李某負責現場(chǎng)指揮，鉚、焊等10多名工人按照草圖安裝了噻吩生產(chǎn)設備。至2017年7月14日，設備安裝完畢，生產(chǎn)線(xiàn)進(jìn)行首次調試。

事故發(fā)生地點(diǎn)的脫色釜、精餾塔、冷凝器等設備設施原為露天布置，四周以金屬框架固定，共有3層檢修作業(yè)平臺，各平臺設置固定式鋼直梯。2017年年末，金垚公司在上述設備外側加裝了保溫板進(jìn)行封閉保溫，在每層檢修平臺設1個(gè)窗戶(hù)，其中1-2層安裝了玻璃，3層只有窗框。

4.安全設施竣工驗收情況。2019年6月20日，金垚公司與崢嶸公司簽訂《安全評價(jià)技術(shù)服務(wù)合同書(shū)》，合同中載明評價(jià)項目種類(lèi)安全驗收評價(jià)，安全評價(jià)費用人民幣肆萬(wàn)元。崢嶸公司于2019年7月，編制了《朝陽(yáng)金垚化學(xué)產(chǎn)品有限公司新建年產(chǎn)1500噸噻吩裝置項目安全設施竣工驗收評價(jià)報告》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《驗收評價(jià)報告》）?！厄炇赵u價(jià)報告》未對《朝陽(yáng)金垚化學(xué)產(chǎn)品有限公司年產(chǎn)1500噸噻吩工程項目安全設施設計專(zhuān)篇》的設計內容落實(shí)情況逐項進(jìn)行核實(shí)，未對設備、設施的檢修和維護作業(yè)進(jìn)行評價(jià)；隱瞞企業(yè)自動(dòng)化控制系統功能不完善的問(wèn)題；未對企業(yè)的整改落實(shí)情況逐項進(jìn)行核查；對企業(yè)提供的初步設計圖紙上加蓋竣工圖章來(lái)冒充竣工圖紙、建筑施工監理單位冒充化工監理單位未進(jìn)行核查；《驗收評價(jià)報告》工藝及設備檢查表的各項內容均認定為合格。

5.提供虛假材料情況。金垚公司提供了金垚化學(xué)產(chǎn)品有限公司年產(chǎn)1500噸噻吩項目的《建設工程施工合同》，該合同中承包方為山東潤昌工程設計有限公司，工程內容為設備安裝，合同訂立地點(diǎn)朝陽(yáng)金垚化學(xué)產(chǎn)品有限公司，合同訂立時(shí)間2016年9月20日，合同價(jià)款貳拾陸萬(wàn)元。經(jīng)過(guò)事故調查組調查詢(xún)問(wèn)，山東潤昌工程設計有限公司未與金垚公司簽訂過(guò)此《建設工程施工合同》；經(jīng)公安部門(mén)鑒定調查，合同上加蓋的公章非山東潤昌工程設計有限公司真實(shí)公章。

金垚公司提供了金垚化學(xué)產(chǎn)品有限公司年產(chǎn)1500噸噻吩項目《施工單位工程竣工報告》，該報告中的施工單位是山東潤昌工程設計有限公司，施工項目為朝陽(yáng)金垚化學(xué)產(chǎn)品有限公司年產(chǎn)1500噸噻吩工程項目，項目經(jīng)理尹某奎。經(jīng)事故調查組調查詢(xún)問(wèn)，山東潤昌工程設計有限公司未出具過(guò)此《施工單位工程竣工報告》；經(jīng)公安部門(mén)鑒定調查，《施工單位工程竣工報告》上加蓋的公章非山東潤昌工程設計有限公司真實(shí)公章。

金垚公司向崢嶸公司提供了金垚化學(xué)產(chǎn)品有限公司年產(chǎn)1500噸噻吩項目的《廠(chǎng)區平面布置圖》、《工藝流程圖》、《爆炸危險區域劃分圖》，這3張圖紙系《朝陽(yáng)金垚化學(xué)產(chǎn)品有限公司年產(chǎn)1500噸噻吩工程項目安全設施設計專(zhuān)篇》初步設計圖紙的復印件，金垚公司在復印件上加蓋了竣工圖章，標明項目施工單位山東潤昌工程設計有限公司，圖紙審核人尹某奎，經(jīng)公安部門(mén)調查認定竣工圖章系偽造。

（三）違法組織生產(chǎn)情況

1.冒險組織生產(chǎn)情況。金垚公司年產(chǎn)1500噸噻吩項目自開(kāi)工建設至2019年7月，共外聘了兩支化工專(zhuān)業(yè)團隊作為企業(yè)的技術(shù)指導。由于其一直不能正常生產(chǎn)，外聘的技術(shù)團隊相繼離開(kāi)，企業(yè)再無(wú)化工專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員。自2019年8月末恢復生產(chǎn)后，李某亮（初中文化，不具有化工專(zhuān)業(yè)知識或者相應的專(zhuān)業(yè)學(xué)歷）負責噻吩生產(chǎn)的技術(shù)指導，楊某（農民工、初中文化，不具備國民教育化工化學(xué)類(lèi)或安全工程中等職業(yè)教育以上學(xué)歷或者化工化學(xué)類(lèi)中級以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職稱(chēng)）負責安全、環(huán)保和后勤；生產(chǎn)車(chē)間的操作工大部分是在2019年8月和9月份新招錄來(lái)的農民工，金垚公司未組織新招錄工人進(jìn)行安全教育培訓，未組織安全生產(chǎn)事故應急救援演練。操作工不熟悉噻吩生產(chǎn)工藝，不了解生產(chǎn)過(guò)程和檢維修作業(yè)過(guò)程中的危險有害因素及防護措施，不能正確使用個(gè)體防護用品和應急救援裝備。在恢復生產(chǎn)期間，由于操作不當導致粗噻吩生產(chǎn)裝置中的分離罐在噻吩焦油和硫磺水分離過(guò)程中大量水進(jìn)入脫色釜，冷凝后水和噻吩在管路中形成“雪泥”狀物堵塞管路現象時(shí)有發(fā)生。李某亮多次違章指揮工人采用拆卸管路閥門(mén)，向管路內通蒸汽，加熱阻塞物料直至融化方法來(lái)疏通管路堵塞。

2.擅自恢復生產(chǎn)情況。因金垚公司年產(chǎn)1500噸噻吩項目的尾氣排放不達標，2019年8月14日，柳城經(jīng)濟開(kāi)發(fā)區組織朝陽(yáng)縣生態(tài)環(huán)保局柳城經(jīng)濟開(kāi)發(fā)區監管分局人員到企業(yè)檢查，下達《巡查企業(yè)記錄》，要求企業(yè)針對存在的環(huán)境問(wèn)題立即停產(chǎn)整改，整改未達到環(huán)保要求不得生產(chǎn)。至事故發(fā)生時(shí)，金垚公司受噻吩?xún)r(jià)格上漲的誘惑，無(wú)視責令停產(chǎn)指令，一直擅自組織生產(chǎn)，其中8月末生產(chǎn)了兩天，九月生產(chǎn)了十余天，10月12日再次組織生產(chǎn)至事故發(fā)生。

二、事故經(jīng)過(guò)及應急救援處置情況

（一）事故經(jīng)過(guò)

2019年10月12日，金垚公司開(kāi)始生產(chǎn)設備升溫，13日投料恢復生產(chǎn)。10月15日上午9時(shí)左右，放料工盧國榮發(fā)現壓力表顯示壓力升高，判斷設備管路再次出現堵塞，于是將情況報告給李某亮。李某亮在生產(chǎn)裝置處于運行狀態(tài)下，指揮楊某找工人去疏通管路堵塞。此時(shí)正好金垚公司有客人到來(lái)，李某財便派楊某出去買(mǎi)香煙，并將維修工周某山、電焊工牟某忠叫到精餾塔下，安排他們2人上精餾塔，用蒸汽把管路通開(kāi)。周某山、牟某忠爬到精餾塔的三層平臺上，帶上防毒面具，使用扳手將粗噻吩脫色冷凝后液相至粗噻吩接收罐的管路閥門(mén)拆卸下來(lái)，將蒸汽管插到下料管內，加熱堵塞物料。隨著(zhù)堵塞物料融化，設備內的硫化氫氣體溢出，兩人聞到了臭雞蛋味氣體，周某山直接昏迷頭朝下跌落，卡在了二層和三層平臺鋼梁上；牟某忠將頭伸出3層平臺窗外呼救后，從3層平臺窗戶(hù)爬出，順著(zhù)蒸汽管下滑時(shí)昏迷，被地面的工友發(fā)現后獲救。正在附近更換堿液的李某亮、楊某、王某儒（電焊工）、徐某臣（電工）聽(tīng)到呼救后立即趕去救援，李某亮被熏倒在了3層平臺上。楊某、王某儒兩人先將二層平臺上的周某山救下來(lái)后，與徐某臣、紀某忠（電焊工）再次上去救援時(shí)，楊某被熏倒在3層平臺上，徐某臣被熏倒在2層平臺上，王某儒和紀某忠暈倒在一層爬梯下。這時(shí)辦公室工作人員劉某慧撥打了119和120，隨后專(zhuān)業(yè)救援人員趕到現場(chǎng)，將7人送往醫院救治，其中李某亮、楊某、徐某臣3人經(jīng)搶救無(wú)效死亡，王某儒、紀某忠、牟某忠、周某山4人經(jīng)救治后痊愈。

（二）現場(chǎng)處置情況

事故發(fā)生后，朝陽(yáng)市迅速啟動(dòng)應急響應，市、縣兩級政府有關(guān)領(lǐng)導及應急管理、公安、衛生健康、環(huán)保等部門(mén)人員立即趕赴現場(chǎng)，全力開(kāi)展現場(chǎng)救援工作。市政府召開(kāi)專(zhuān)題市長(cháng)辦公室會(huì )議，對事故調查、善后處理、排查檢查作出了具體安排和部署。至10月21日，朝陽(yáng)縣政府組織專(zhuān)業(yè)人員將金垚公司儲罐內1,3丁二烯導出并運回原生產(chǎn)廠(chǎng)家，對反應容器內半成品進(jìn)行了清除處理?？h消防大隊對金垚公司1,3丁二烯儲罐進(jìn)行了水洗至壓力表歸零，事故未造成次生環(huán)境污染。至目前，傷亡人員賠償和善后工作已全部結束。

三、事故直接原因和性質(zhì)認定

（一）直接原因

??經(jīng)調查認定，事故的直接原因是在生產(chǎn)裝置（反應器）處于運行狀態(tài)下，企業(yè)違章指揮工人拆卸在運的粗噻吩脫色冷凝后液相至粗噻吩接收罐的管路閥門(mén)，導致硫化氫氣體大量泄漏。操作人員中毒后，救援人員盲目施救導致事故擴大。具體分析如下：

1.違反安全操作規程和設備檢修標準，在生產(chǎn)裝置未停止運行、未采取預先處置措施情況下，指揮作業(yè)人員拆卸在運的粗噻吩脫色冷凝后液相至粗噻吩接收罐的管路閥門(mén)，導致裝置內大量硫化氫氣體瞬間溢出①；操作人員未佩戴空氣呼吸器、未著(zhù)全封閉化學(xué)防護服、未使用便攜式氣體檢測報警儀進(jìn)行維修作業(yè)造成中毒。

①硫化氫是噻吩生產(chǎn)的副產(chǎn)物，存在于整個(gè)生產(chǎn)系統中，且脫色釜冷凝器后氣液分離器是硫化氫含量最高的部位。毒理學(xué)資料證明，吸入濃度為200ppm的硫化氫氣體會(huì )立即破壞嗅覺(jué)系統，致使人的嗅覺(jué)失靈，當人吸入1000mg/m3數秒鐘，很快出現急性中毒，呼吸加快后呼吸麻痹而死亡。

2.精餾塔四周設置了保溫封閉，固定式鋼直梯入口狹小，給救援造成困難；企業(yè)參與救援的人員不具備必要的專(zhuān)業(yè)知識和技能，未使用救援裝備進(jìn)行盲目施救，導致事故擴大。

（二）人為破壞等因素排除情況

經(jīng)調查組現場(chǎng)勘查、專(zhuān)家技術(shù)分析，排除了人為破壞、自然災害等因素引起事故發(fā)生的可能性。

（三）事故性質(zhì)

經(jīng)調查認定，朝陽(yáng)金垚化學(xué)產(chǎn)品有限公司“10·15”中毒事故是一起較大生產(chǎn)安全責任事故。?

四、有關(guān)責任單位存在的主要問(wèn)題

（一）金垚公司

違反《中華人民共和國環(huán)境保護法》的規定，在排放污染物未達到國家標準被責令停產(chǎn)整改期間，擅自恢復生產(chǎn)；違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《中華人民共和國建筑法》的規定，將新建年產(chǎn)1500噸噻吩工程項目發(fā)包給不具備相應資質(zhì)的個(gè)人進(jìn)行施工設計、設備安裝；違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《危險化學(xué)品生產(chǎn)企業(yè)安全生產(chǎn)許可證實(shí)施辦法》的規定，分管安全、生產(chǎn)、技術(shù)的負責人不具備一定的化工專(zhuān)業(yè)知識或者相應的專(zhuān)業(yè)學(xué)歷，專(zhuān)職安全生產(chǎn)管理人員不具備國民教育化工化學(xué)類(lèi)（或安全工程）中等職業(yè)教育以上學(xué)歷或者化工化學(xué)類(lèi)中級以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職稱(chēng)，冒險組織生產(chǎn)；未對新入廠(chǎng)的從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓，未告知工作場(chǎng)所存在的危險有害因素和防護措施及應急處置措施；違反安全操作規程和設備檢修標準，違章指揮工人冒險作業(yè)；自動(dòng)化控制系統功能不完善；在組織檢維修作業(yè)時(shí)，未制定作業(yè)方案，未明確安全措施，未設置監護人員，未指導督促檢修人員使用符合國家標準要求的個(gè)體防護裝備、未配備便攜式有毒氣體檢測報警儀；未組織生產(chǎn)安全事故應急救援演練，救援人員不具備必要的專(zhuān)業(yè)知識、技能，發(fā)生事故后盲目施救導致事故擴大；申請《安全生產(chǎn)許可證》時(shí)，提供虛假《建設工程施工合同》、《施工單位工程竣工報告》和《竣工圖紙》。

（二）崢嶸公司

違反《安全評價(jià)檢測檢驗機構管理辦法》、《安全驗收評價(jià)導則》（AQ8003-2007）《危險化學(xué)品建設項目安全評價(jià)細則》的規定，未對安全設施初步設計的內容落實(shí)情況逐項進(jìn)行核實(shí)，未對裝置、設備和設施的檢修、維護情況進(jìn)行評價(jià)，隱瞞企業(yè)自動(dòng)化控制系統功能不完善的問(wèn)題，未對企業(yè)的整改情況逐項進(jìn)行確認，對企業(yè)提供的初步設計圖紙上加蓋竣工圖章來(lái)冒充竣工圖紙、建筑施工監理單位冒充化工監理單位未進(jìn)行核查。

（三）朝陽(yáng)縣柳城經(jīng)濟開(kāi)發(fā)區管委會(huì )

未認真履行監督管理責任，對企業(yè)未組織新招錄工人進(jìn)行安全教育培訓、未組織生產(chǎn)安全事故應急救援演練、冒險組織生產(chǎn)的問(wèn)題失察；發(fā)現企業(yè)環(huán)境污染物排放不符合國家標準要求，下達《巡查企業(yè)記錄》責令企業(yè)停產(chǎn)整改，執法文書(shū)不規范，未采取有效的強制措施，未及時(shí)發(fā)現企業(yè)擅自恢復生產(chǎn)的行為。

（四）朝陽(yáng)縣人民政府

未認真督促柳城經(jīng)濟開(kāi)發(fā)區全面落實(shí)安全生產(chǎn)、環(huán)保監管責任。

五、對有關(guān)責任人員和單位處理建議

根據事故原因調查和事故責任認定，依據有關(guān)法律法規和黨紀政紀規定，對事故有關(guān)責任人員和責任單位提出如下處理建議：

（一）建議免于追究責任人員（2人）

1.李某亮，金垚公司實(shí)際負責人。違章指揮人員冒險拆卸粗噻吩脫色冷凝后液相至粗噻吩接收罐的管路閥門(mén)；在組織檢維修作業(yè)時(shí)，未制定作業(yè)方案，未明確安全措施，未設置監護人員，未配備便攜式有毒氣體檢測報警儀；未組織生產(chǎn)安全事故應急救援演練，發(fā)生事故后組織人員盲目施救導致事故擴大，對事故發(fā)生負有直接責任，鑒于其已在事故中死亡，不再追究其責任。

2.楊某，金垚公司安全負責人。未履行安全管理人員的職責，未制止和糾正違章指揮和盲目救援行為，對事故發(fā)生負有責任，鑒于其已在事故中死亡，不再追究其責任。

（二）建議司法機關(guān)追究刑事責任人員（1人）

3.尹某奎，泓澄化學(xué)產(chǎn)品有限公司技術(shù)負責人。違反《中華人民共和國建筑法》《危險化學(xué)品建設項目安全監督管理辦法》的規定，未取得相應資質(zhì)承攬金垚公司新建年產(chǎn)1500噸噻吩裝置項目的施工設計和設備施工安裝，對事故發(fā)生負有責任，建議司法機關(guān)依法追究其刑事責任。

（三）建議給予黨紀政紀處分人員（3人）

1.徐某濤，中共黨員、副科級，朝陽(yáng)縣應急管理局派駐柳城經(jīng)濟開(kāi)發(fā)區監管分局的負責人。未認真履行安全監管職責，對企業(yè)未組織新招錄工人進(jìn)行安全教育培訓、未組織安全生產(chǎn)事故應急救援演練、冒險組織生產(chǎn)的問(wèn)題失察，對事故發(fā)生負有責任。建議監察委給予行政警告處分。

2.許某超，中共黨員、正科級，柳城經(jīng)濟開(kāi)發(fā)區綜合監管局局長(cháng)，負責協(xié)管朝陽(yáng)縣生態(tài)環(huán)保局柳城經(jīng)濟開(kāi)發(fā)區監管分局、朝陽(yáng)縣應急管理局柳城經(jīng)濟開(kāi)發(fā)區監管分局。未認真履行監管職責，發(fā)現企業(yè)環(huán)境污染物排放不符合國家標準要求，下達《巡查企業(yè)記錄》責令企業(yè)停產(chǎn)整改，執法文書(shū)不規范，未采取有效的強制措施，未及時(shí)發(fā)現企業(yè)擅自恢復生產(chǎn)的行為，對事故發(fā)生負有責任。建議監察委給予行政警告處分。

3.柳某金，朝陽(yáng)柳城經(jīng)濟開(kāi)發(fā)區副主任，分管柳城經(jīng)濟開(kāi)發(fā)區安全生產(chǎn)、環(huán)保工作。對分管部門(mén)未認真履行安全、環(huán)保監督管理職責的問(wèn)題失察，對事故發(fā)生負有領(lǐng)導責任，建議監察委對其進(jìn)行誡勉談話(huà)。

（四）給予行政處罰的單位和人員

1.金垚公司，違反《中華人民共和國環(huán)境保護法》的規定，在排放污染物未達到國家標準被責令停產(chǎn)整改期間，擅自恢復生產(chǎn)；違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《中華人民共和國建筑法》的規定，將新建年產(chǎn)1500噸噻吩工程項目發(fā)包給不具備相應資質(zhì)的個(gè)人進(jìn)行施工設計、設備安裝；違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《危險化學(xué)品生產(chǎn)企業(yè)安全生產(chǎn)許可證實(shí)施辦法》的規定，分管安全、生產(chǎn)、技術(shù)的負責人不具備一定的化工專(zhuān)業(yè)知識或者相應的專(zhuān)業(yè)學(xué)歷，專(zhuān)職安全生產(chǎn)管理人員不具備國民教育化工化學(xué)類(lèi)（或安全工程）中等職業(yè)教育以上學(xué)歷或者化工化學(xué)類(lèi)中級以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職稱(chēng)，冒險組織生產(chǎn)；未對新入廠(chǎng)的從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓，未告知工作場(chǎng)所存在的危險有害因素和防護措施及應急處置措施；違反安全操作規程和設備檢修標準，違章指揮工人冒險作業(yè)；自動(dòng)化控制系統功能不完善；在組織檢維修作業(yè)時(shí)，未制定作業(yè)方案，未明確安全措施，未設置監護人員，未指導督促檢修人員使用符合國家標準要求的個(gè)體防護裝備、未配備便攜式有毒氣體檢測報警儀；未組織生產(chǎn)安全事故應急救援演練，救援人員不具備必要的專(zhuān)業(yè)知識、技能，發(fā)生事故后盲目施救導致事故擴大；申請《安全生產(chǎn)許可證》時(shí)，提供虛假《建設工程施工合同》、《施工單位工程竣工報告》和《竣工圖紙》，對事故發(fā)生負有主要責任。依據《危險化學(xué)品生產(chǎn)企業(yè)安全生產(chǎn)許可證實(shí)施辦法》的規定，建議省應急管理廳吊銷(xiāo)《安全生產(chǎn)許可證》、由朝陽(yáng)縣政府依法予以關(guān)閉；依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》的規定，建議處罰款70萬(wàn)元的行政處罰。

2.李某財，金垚公司法定代表人，違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》規定，未履行主要負責人安全生產(chǎn)職責，將新建年產(chǎn)1500噸噻吩裝置項目發(fā)包給不具備相應資質(zhì)的個(gè)人進(jìn)行設計、施工安裝，未實(shí)施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓，未督促檢查本單位安全生產(chǎn)工作、及時(shí)消除生產(chǎn)安全隱患，對事故發(fā)生負有責任，依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》的規定，建議處上一年年收入百分之四十的罰款，經(jīng)查李某財2018年年收入為42000元，計處人民幣16800元的行政罰款。

3.崢嶸公司，違反《安全評價(jià)檢測檢驗機構管理辦法》、《安全驗收評價(jià)導則》（AQ8003-2007）《危險化學(xué)品建設項目安全評價(jià)細則》的規定，未對安全設施初步設計的內容落實(shí)情況逐項進(jìn)行核實(shí)，未對裝置、設備和設施的檢修、維護情況進(jìn)行評價(jià)，隱瞞企業(yè)自動(dòng)化控制系統功能不完善的問(wèn)題，未對企業(yè)的整改情況逐項進(jìn)行確認，對企業(yè)提供的初步設計圖紙上加蓋竣工圖章來(lái)冒充竣工圖紙、建筑施工監理單位冒充化工監理單位未進(jìn)行核查。建議由省應急管理廳依法對其行為進(jìn)行核查處理。

（四）其他建議

朝陽(yáng)縣人民政府向朝陽(yáng)市政府作出深刻檢查，認真總結和吸取事故教訓，及時(shí)研究解決安全生產(chǎn)突出問(wèn)題，進(jìn)一步加強和改進(jìn)安全生產(chǎn)工作。

六、事故防范措施建議?

（一）深入開(kāi)展經(jīng)濟開(kāi)發(fā)區化工企業(yè)的專(zhuān)項整治

朝陽(yáng)縣政府要按照《化工園區安全風(fēng)險排查治理導則(試行)》《危險化學(xué)品企業(yè)安全風(fēng)險隱患排查治理導則》的規定，開(kāi)展危險化學(xué)品各環(huán)節精準化風(fēng)險排查評估，開(kāi)展化工園區和涉及危險化學(xué)品重大風(fēng)險功能區區域定量風(fēng)險評估，組織各有關(guān)專(zhuān)業(yè)專(zhuān)家對重點(diǎn)企業(yè)開(kāi)展專(zhuān)家指導服務(wù)工作。發(fā)現化工建設項目未委托相應資質(zhì)設計、施工、監理單位的，要責令其停產(chǎn)整頓，對不具備安全生產(chǎn)條件的，要提請發(fā)證機關(guān)暫扣或吊銷(xiāo)其《安全生產(chǎn)許可證》，對問(wèn)題嚴重的企業(yè)要依法予以關(guān)閉。

（二）全面落實(shí)安全監管責任

朝陽(yáng)縣政府要進(jìn)一步樹(shù)立安全發(fā)展理念，全面落實(shí)安全監管責任，招商引資要以安全為前提，政府領(lǐng)導要及時(shí)研究解決安全生產(chǎn)突出問(wèn)題，督促應急管理、生態(tài)環(huán)境保護部門(mén)認真履行監管職責，要為經(jīng)濟開(kāi)發(fā)區配置化工專(zhuān)業(yè)的安全監管人員，保證執法經(jīng)費和裝備的投入，全面開(kāi)展安全、環(huán)保監管工作。

（三）進(jìn)一步落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任

朝陽(yáng)縣政府要深刻吸取事故教訓，督促企業(yè)全面落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任，夯實(shí)安全基礎，配齊配全相關(guān)專(zhuān)業(yè)安全技術(shù)、管理人員，依法開(kāi)展安全培訓教育，完善操作規程和工藝控制指標、制定檢修方案并落實(shí)防范措施，完善應急救援預案和崗位應急處置方案，組織開(kāi)展演練，提升從業(yè)人員安全素質(zhì)。加大督查和宣傳力度，指導企業(yè)按照《危險化學(xué)品企業(yè)安全風(fēng)險隱患排查治理導則》、《危險化學(xué)品生產(chǎn)單位特殊作業(yè)安全規范》開(kāi)展風(fēng)險管控和隱患排查，切實(shí)加強作業(yè)現場(chǎng)管理，尤其加強對動(dòng)火作業(yè)、受限空間作業(yè)、檢維修作業(yè)的管理，強化現場(chǎng)監護和作業(yè)審批，堅決杜絕“三違”行為。

?

?

?

??????????????朝陽(yáng)金垚化學(xué)產(chǎn)品有限公司“10·15”?硫化氫中毒較大事故調查組

??????????????2019年12月31日