2003年9月5日，江西某化肥廠(chǎng)一輛正在充裝液氨的罐車(chē)，裝缷軟管液相管突然爆裂，液氨大量外泄，致１人死亡。這起事故涉及到江西、河南、湖南3省4個(gè)單位、多名事故責任人。事故調查難度較大，既有其特殊性，又有此類(lèi)事故的共性，事故教育十分深刻，應當引以為鑒。

　　一、事故經(jīng)過(guò)

　　2003年9月5日上午，河南省某運輸公司一輛液氨罐車(chē)到江西某化肥廠(chǎng)充裝液氨，車(chē)主盧某是個(gè)體運輸業(yè)主，掛靠在該公司，因罐車(chē)自帶的液氨充裝軟管與該化肥廠(chǎng)液氨充裝系統接口連接不匹配，就向一旁同在該化肥廠(chǎng)等待灌裝液氨的江西省萍鄉市廠(chǎng)罐車(chē)司機楊某借用充裝軟管。9時(shí)30分左右，在充裝過(guò)程中，裝缷軟管的液相管突然爆裂，大量液氨外泄，瞬間液氨汽化，白霧頓時(shí)向周?chē)鷶U散。此時(shí)，正在一旁工作或等候充裝的人員共有4人：河南罐車(chē)司機、河南罐車(chē)車(chē)主盧某、該化肥廠(chǎng)液氨充裝員、萍鄉市某廠(chǎng)罐車(chē)司機楊某。事故發(fā)生后，其中3人迅速跑離現場(chǎng)，河南罐車(chē)車(chē)主盧某因躲避不及，中毒倒地，后經(jīng)送醫院救無(wú)效身亡。

　　二、事故原因分析

　　事故發(fā)生后，由該化肥廠(chǎng)主管部門(mén)牽頭，安全、質(zhì)監、工會(huì )、公安等部門(mén)，組成了事故調查組，聘請了技術(shù)專(zhuān)家，對事故全過(guò)程進(jìn)行了調查分析。

　　1.事故發(fā)生時(shí)該化肥廠(chǎng)液氨充裝系統沒(méi)有超壓，氨球罐安全閥沒(méi)有起跳，液氨罐車(chē)及裝缷軟管的設計壓力為2.16MPa，高于該化充裝系統的工作壓力，經(jīng)專(zhuān)家認定，排除了系統超壓充裝。

　　2.爆裂的液相軟管斷裂成3節，其外表有破損痕跡，內層網(wǎng)狀鋼絲銹蝕嚴重，橡膠具有老化特征。經(jīng)專(zhuān)家認定軟管存在質(zhì)量問(wèn)題，也是發(fā)生事故的直接因素。萍鄉市某廠(chǎng)有2套液氨裝缷軟管，一套是隨罐車(chē)配帶的，另一套是從湖南省某貿易公司購買(mǎi)的，2套軟管經(jīng)常更換使用。從湖南省購買(mǎi)的這套軟管，即無(wú)產(chǎn)品合格證，也沒(méi)有制造單位，屬“三無(wú)”產(chǎn)品。事故發(fā)生后，調查組到湖南調查，發(fā)現這家貿易公司已經(jīng)關(guān)閉，在工商部門(mén)的注冊已經(jīng)注銷(xiāo)，店主不知去向。萍鄉市某廠(chǎng)的2套軟管，其中有一套在2002年11月6日隨罐車(chē)一起經(jīng)過(guò)有關(guān)法定檢測機構檢測，檢測結果為液相管合格，氣相管不合格。由于檢測單位沒(méi)有在經(jīng)過(guò)檢測的軟管管體上注明檢測標志，時(shí)間一長(cháng)，以至無(wú)法判定這2套軟管是哪一套經(jīng)過(guò)了檢測，哪一套沒(méi)有經(jīng)過(guò)檢測。但有一點(diǎn)可以肯定，萍鄉市某廠(chǎng)罐車(chē)司機使用的裝缷軟管是不合格的或者是沒(méi)有經(jīng)過(guò)檢測的軟管，并且還將這種裝缷軟管外借他人使用。

　　3.按照《液化氣體汽車(chē)罐車(chē)安全監察規程》第47條定，汽車(chē)罐車(chē)隨車(chē)必帶的文件和資料包括：汽車(chē)罐車(chē)使用證、機動(dòng)車(chē)駕駛執照和汽車(chē)罐車(chē)準駕證、押運員證、準運證、汽車(chē)罐車(chē)定期檢驗報告復印件、液面計指標刻度與容積的對應關(guān)系表；在不同溫度下介質(zhì)密度、壓力、體積對照表以及運行檢查記錄本和汽車(chē)罐車(chē)裝缷記錄等。而事故罐車(chē)提供不出由質(zhì)量技術(shù)監督部門(mén)及交通部門(mén)頒發(fā)的押運員證、汽車(chē)罐車(chē)準駕證，使用證參數與罐車(chē)銘牌數不符。后經(jīng)查實(shí)，事故罐車(chē)車(chē)主盧某沒(méi)有經(jīng)過(guò)安全培訓，罐車(chē)沒(méi)有登記，“六證”不全，罐車(chē)為非法運輸罐車(chē)，不具有運輸液氨資質(zhì)。

　　4.充裝現場(chǎng)不具備必要的充裝條件，該化肥廠(chǎng)在汽車(chē)罐車(chē)充裝站沒(méi)有配備液氨充裝軟管，沒(méi)有計量裝置，沒(méi)有裝備氣體濃度監測報警裝置，沒(méi)有安裝氣體泄漏自動(dòng)切斷聯(lián)鎖裝置，安全措施不到位，充裝人員在沒(méi)有認真審查清楚罐車(chē)是否具有充裝資質(zhì)的情況下，就給罐車(chē)充裝液氨，工作嚴重失職。

　　三、事故教訓

　　1.安全意識不強，自我保護能力差。根據規定要求，從事危險化學(xué)品作業(yè)人員一定要經(jīng)過(guò)安全技術(shù)教育，熟悉其所運輸介質(zhì)的物理、化學(xué)性質(zhì)和安全防護措施，了解裝缷的有關(guān)要求，具備處理事故和異常情況的能力，堅持按規定持證上崗，在各項安全條件都具備的情況下，才能從事危險化學(xué)品的運輸作業(yè)。而事故罐車(chē)車(chē)主是非法經(jīng)營(yíng)，由于沒(méi)有參加安全知識培訓教育，對液氨的化學(xué)性質(zhì)以及液氨對人體的危害性認識不足，事故發(fā)生后不能有效地相應措施保護自己。

　　2.危險化學(xué)品經(jīng)營(yíng)單位液氨充裝站應該按照規范要求進(jìn)行設計，要有符合國家標準的生產(chǎn)工藝、設備或設施，有健全的安全管理制度，配備合格的安全管理人員和操作人員。通過(guò)這起事故可以看到，該化肥廠(chǎng)充裝站存在設計施工中的安全隱患，如，充裝站的選址不合理，有效空間小，不利于發(fā)生事故后人員撤離；充裝設施不規范，沒(méi)有自動(dòng)緊急切斷系統，等等。

　　3.加強危險化學(xué)品運輸管理，對“六證”不全的汽車(chē)罐車(chē)堅決不予充裝。目前不少危險化學(xué)品生產(chǎn)單位為了能使產(chǎn)品盡快出售，對汽車(chē)罐車(chē)“六證”檢查不嚴格，對“六證”不全的運輸罐車(chē)也進(jìn)行充裝，這樣做是對違規行為的放縱，非常不利于安全生產(chǎn)，同時(shí)也為安全事故埋下了嚴重隱患。危險化學(xué)品經(jīng)營(yíng)單位應本著(zhù)對國家負責、對人民生命財產(chǎn)負責、對社會(huì )負責、對企業(yè)負責的精神，加強危險化學(xué)品的安全管理，認真檢查“六證”，對“六證”不全的罐車(chē)堅決不允許充裝。各級執法機構，要加強監察執法力度，發(fā)現問(wèn)題要堅決糾正。被掛靠單位也要加強對掛靠車(chē)輛的安全管理，尤其是對運輸危險化學(xué)品的這種特殊車(chē)輛，更要嚴加管理。

　　4.液化氣體充裝軟管爆裂傷人事故是非常典型的事故，事故率較高，應當引起有關(guān)部門(mén)的高度重視。如：2004年7月28日12時(shí)50分，中石化上海某公司聚氨酯事業(yè)部，一輛正在缷液氨的槽車(chē)金屬軟管突然爆裂，200多千克液氨外泄，造成48人中毒，其中10人中毒嚴重住院治療。2004年8月1日23時(shí)50分，福建漳州某合成氨廠(chǎng)，一輛正在裝液氨的槽車(chē)金屬軟管突然爆裂，1t液氨泄漏，造成１死39傷，其中5人傷勢嚴重。2004年9月2日，河北邯鄲武安市某化工公司液氨罐車(chē)在另一化工公司廠(chǎng)區充裝液氨，因車(chē)帶液氨軟管爆裂，引發(fā)液氨泄漏，造成４人死亡、19人中毒。等等。因此，建議各級安全執法機構應當進(jìn)一步加強壓力管道、尤其是像液化氣體軟管這種類(lèi)型的壓力管道的安全管理，檢測機構應在經(jīng)過(guò)檢測合格的軟管管體上標注合格標志，充裝使用單位在看到這種標志后才可使用。

　　5.企業(yè)領(lǐng)導必須高度重視安全生產(chǎn)工作，牢固樹(shù)立“安全第一”的指導思想，把安全生產(chǎn)作為頭等大事故來(lái)抓，要從事故中吸取教訓，舉一反三。通過(guò)起事故，對全廠(chǎng)各崗位進(jìn)行排查，查找事故隱患，發(fā)現后堅決整改，確保生產(chǎn)安全穩定進(jìn)行。