2017年2月28日11時(shí)40分許，位于膠北街道辦事處皮衣城的膠州市森飛玻璃店發(fā)生一起壓力容器爆裂事故，造成1名從業(yè)人員張某死亡,直接經(jīng)濟損失約75萬(wàn)元。
事故發(fā)生后，根據《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》（國務(wù)院第493號令）規定和上級指示、領(lǐng)導批示，膠州市政府成立了由市政府辦公室副主任、應急辦主任任組長(cháng)，市安全監管局副局長(cháng)任副組長(cháng)，市安全監管局、市監察局、市公安局、市總工會(huì )、市市場(chǎng)監管局和膠北街道辦事處派員組成的事故調查組，并邀請市人民檢察院派員參加，對該事故進(jìn)行調查處理。
調查組堅持“科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，經(jīng)過(guò)現場(chǎng)勘察、調查取證、查閱資料和綜合分析，查清了事故經(jīng)過(guò)、原因和人員傷亡情況，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對有關(guān)責任單位和人員的處理意見(jiàn)，并針對事故原因及暴露出的突出問(wèn)題，提出了事故防范措施建議，現報告如下：
一、事故發(fā)生單位及設備概況
1．膠州市森飛玻璃店
膠州市森飛玻璃店，經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所：膠州市泰州路皮衣城，負責人：姜某某，開(kāi)業(yè)日期：1993年5月1日，經(jīng)營(yíng)范圍及方式：加工鋁合金門(mén)窗、割配玻璃，日常從業(yè)人員約5人，2016年6月份搬到現地址。日常由姜某某管理，無(wú)其他管理架構。
2．事故設備（壓力罐）情況
膠州市森飛玻璃店有小型車(chē)間1個(gè)，發(fā)生事故的壓力罐位于車(chē)間西南角，與車(chē)間外的1臺空氣壓縮機相連接，用于盛裝壓縮空氣，為該單位的封膠線(xiàn)機噴膠提供壓力，罐體上無(wú)銘牌或其他標識，購買(mǎi)時(shí)已裝有1個(gè)表壓為0.1兆帕到1.6兆帕的壓力表，該壓力罐的日常工作壓力為0.6兆帕。
該壓力罐是負責人姜某某于2016年6月份在膠州商城花費1000元購買(mǎi)的，購買(mǎi)時(shí)無(wú)說(shuō)明書(shū)，罐體用3毫米厚的方形鐵板卷制焊接而成，焊接處均只采用單面外焊方式，罐體直徑為790毫米、體積為735升。
空壓機由姜某某負責控制，平常只需給電和停電，壓力罐不需要操作，壓力不足時(shí)由空壓機自動(dòng)供氣，達到工作壓力后空壓機自動(dòng)停止工作。
3．相關(guān)名詞解釋
標準大氣壓為0.1兆帕；表壓：指容器內壓力高出大氣壓力的那部分壓力，如等于大氣壓力，表壓則為0，本文所指壓力均為表壓；壓力罐：泛指可以承載一定壓力的密閉罐體；常壓容器：指設計壓力小于0.1兆帕的容器；壓力容器：壓力必須大于或等于0.1兆帕,屬于特種設備。
4．調查發(fā)現的其它相關(guān)問(wèn)題
姜某某表示購買(mǎi)時(shí)詢(xún)問(wèn)過(guò)賣(mài)家該壓力罐是否可以用作盛裝壓縮空氣，賣(mài)家說(shuō)可以，但姜某某無(wú)法回憶起具體從哪家店鋪購買(mǎi)，也提供不出任何交易證明。
事故調查過(guò)程中，市市場(chǎng)監管局組織相關(guān)鎮辦對商城進(jìn)行巡查，發(fā)現有出售此類(lèi)壓力罐的店鋪，但店鋪表示這些壓力罐是作為常壓容器出售使用的。國家對常壓容器的生產(chǎn)、銷(xiāo)售和使用目前無(wú)強制性規范和標準，但按照《產(chǎn)品質(zhì)量法》規定，產(chǎn)品或其包裝上必須有標識和說(shuō)明。
此外，壓力容器的標準之一就是壓力達到0.1兆帕，而上述售賣(mài)的常壓容器安裝的卻是壓力值0.1到1.6兆帕的壓力表，對此目前無(wú)明確規定和標準進(jìn)行規范和限制。
二、事故發(fā)生單位安全管理和相關(guān)部門(mén)單位監管情況
1．膠州市森飛玻璃店未按《特種設備安全法》規定配備特種設備安全管理人員、檢測人員和取得相應資格的作業(yè)人員，未按規定辦理特種設備使用登記，未按規定建立特種設備安全管理制度、安全操作規定和安全技術(shù)檔案；未按照《安全生產(chǎn)法》規定建立安全生產(chǎn)責任制、安全生產(chǎn)規章制度和操作規程等。
2．市市場(chǎng)監管局對事故調查中暴露出的上述問(wèn)題未采取有效措施進(jìn)行及時(shí)監管和治理，其中特監科未發(fā)現膠州商城存在銷(xiāo)售“三無(wú)”壓力容器的違法行為，未對膠州市森飛玻璃店進(jìn)行監督檢查；稽查大隊未將壓力容器和常壓壓力罐納入產(chǎn)品質(zhì)量監督檢查范圍。
3．膠北街道辦事處未將膠州森飛玻璃店及時(shí)納入網(wǎng)格化監管體系。
三、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和救援情況
1．事故經(jīng)過(guò)
2017年2月28日上午，膠州市森飛玻璃店車(chē)間內，姜某、楊某某、姜某某在北側操作臺上加工玻璃，張某在南側靠近壓力罐處卸玻璃。11時(shí)40分許，壓力罐在無(wú)人觸碰的情況下發(fā)生爆裂，變形的罐體將正在旁邊的張某砸傷，車(chē)間內的其他人聽(tīng)見(jiàn)爆裂聲音后立即跑出車(chē)間，發(fā)現缺少張某后又返回車(chē)間，看到張某躺在壓力罐旁邊，地上有大量血跡。
2、事故現場(chǎng)照片

3．應急處置工作
事故發(fā)生后，膠州市森飛玻璃店負責人姜某某撥打了110和120，120救護車(chē)趕到現場(chǎng)后經(jīng)過(guò)檢查，確認張某已當場(chǎng)死亡。??
膠州市安全監管局、市場(chǎng)監管局、膠北街道辦事處接到事故報告后，相關(guān)負責人立即帶領(lǐng)工作人員趕赴現場(chǎng)指導應急救援工作，提出事故防范措施，督促善后賠償事宜。公安機關(guān)趕到后，對現場(chǎng)進(jìn)行了勘察，并對單位負責人姜某某和現場(chǎng)相關(guān)人員采取了控制措施。
在當地政府協(xié)調下，膠州市森飛玻璃店與死者親屬就賠償問(wèn)題展開(kāi)了協(xié)商，于3月2日達成了補償協(xié)議，完成了善后處理。
四、事故原因和事故性質(zhì)
（一）直接原因
膠州市森飛玻璃店違規將常壓容器作為壓力容器使用，其制造工藝和標準未達到特種設備規范要求，導致罐體無(wú)法承受內部空氣壓力沿焊縫裂開(kāi)，將正在旁邊的張某頭部和胸部砸傷，致其當場(chǎng)死亡，是導致事故發(fā)生的直接原因。
（二）間接原因
1．膠州市森飛玻璃店未按照《特種設備安全法》的規定配備特種設備安全管理人員、檢測人員；特種設備作業(yè)人員姜某某未按照規定取得相應資格；未按規定使用取得許可生產(chǎn)并經(jīng)檢驗合格的特種設備；未按規定向負責特種設備安全監督管理的部門(mén)辦理使用登記；未按規定建立崗位責任、隱患治理、應急救援等安全管理制度；未按規定制定特種設備安全操作規定，保證特種設備安全運行；未按規定建立特種設備安全技術(shù)檔案；未按規定對特種設備進(jìn)行經(jīng)常性保養和定期檢查，并作出記錄。
2．姜某某作為膠州市森飛玻璃店的負責人，未按照《特種設備安全法》的規定購買(mǎi)使用取得許可生產(chǎn)并經(jīng)檢驗合格的特種設備，未按規定建立特種設備相關(guān)安全管理規章制度并落實(shí)。
3．市市場(chǎng)監督管理局未將固定式壓力容器納入監督檢查范圍，未將如使用不當可能危害他人生命財產(chǎn)安全的常壓容器納入產(chǎn)品質(zhì)量監督范圍，未發(fā)現并查處使用“三無(wú)”壓力容器和銷(xiāo)售“三無(wú)”常壓壓力罐產(chǎn)品的違法行為，存在監管漏洞。
（三）事故性質(zhì)
本此事故為一起生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位違規將常壓容器作為壓力容器使用導致的特種設備相關(guān)一般生產(chǎn)安全責任事故。
五、事故責任認定和對責任者的處理建議
1．膠州市森飛玻璃店違規將常壓容器作為壓力容器使用，未按規定配備特種設備安全管理人員、檢測人員和取得相應資格的作業(yè)人員，未按規定辦理特種設備使用登記、建立安全管理制度、安全操作規定和安全技術(shù)檔案，并進(jìn)行經(jīng)常性保養和定期檢查等，是導致事故發(fā)生的直接主要原因，對事故發(fā)生負直接主要責任，建議由市市場(chǎng)監管局依據《特種設備安全法》第九十條第一項的規定，對膠州市森飛玻璃店處以罰款的行政處罰。
2．市市場(chǎng)監督管理局未將固定式壓力容器納入監督檢查范圍，未將如使用不當可能危害他人生命財產(chǎn)安全的常壓容器納入產(chǎn)品質(zhì)量監督范圍，未發(fā)現并查處使用“三無(wú)”壓力容器和銷(xiāo)售“三無(wú)”常壓壓力罐產(chǎn)品的違法行為，存在監管漏洞，負有一定的監管責任。
按照《中國共產(chǎn)黨問(wèn)責條例》第七條、《膠州市黨政機關(guān)及其工作人員作風(fēng)和效能問(wèn)責暫行辦法》第四條、第六條之規定，建議責令市市場(chǎng)監管局向市政府作出書(shū)面檢查；分別對孫某某（特監科負責人）、趙某（前稽查隊副隊長(cháng)）誡勉談話(huà)，取消二人2017年度考核評優(yōu)和各類(lèi)評先資格；對張某某（稽查大隊大隊長(cháng)，副科級）批評教育，責令作出書(shū)面檢查；將書(shū)面檢查及誡勉談話(huà)記錄報市安委會(huì )辦公室備案。
3．膠北街道辦事處未及時(shí)將膠州森飛玻璃店納入網(wǎng)格化監管體系，對個(gè)體工商戶(hù)的統計排查和安全監管工作存在疏漏，根據《膠州市黨政機關(guān)及其工作人員作風(fēng)和效能問(wèn)責暫行辦法》第四條、第六條之規定，建議責令膠北街道辦事處向市政府作出書(shū)面檢查，并將書(shū)面檢查報市安委會(huì )辦公室備案。
六、事故防范和整改措施
（一）膠州市森飛玻璃店和姜某某
1．要認真總結此次事故的教訓，全面提高安全生產(chǎn)意識和紅線(xiàn)意識，認真學(xué)習《安全生產(chǎn)法》、《特種設備安全法》等法律法規，一定要購買(mǎi)使用取得許可生產(chǎn)并經(jīng)檢驗合格的特種設備，按照規定建立健全崗位責任、隱患治理、應急救援等規章制度和各項安全操作規程，安排取得特種設備作業(yè)人員證的人員操作特種設備，定期進(jìn)行維護檢查。
2．切實(shí)把安全生產(chǎn)放在首位，落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任，全面查找單位在安全管理、特別是特種設備管理方面存在的問(wèn)題和不足，全面排查治理事故隱患，確保安全生產(chǎn)。
（二）市市場(chǎng)監管局
1．要切實(shí)履行好《特種設備安全法》等法律法規賦予的特種設備安全監督管理職責，利用機構合并之機，充分發(fā)揮好各鎮辦原工商所的功能，理順并增強基層監管力量和執法隊伍，加強特種設備安全監管力度，摸清底數、做好臺賬，同時(shí)加大“打非治違”力度，增大對各類(lèi)特種設備安全監管工作的覆蓋面。
2．要在全市范圍內開(kāi)展一次專(zhuān)項摸排和治理行動(dòng)，重點(diǎn)檢查將常壓容器當做壓力容器使用、生產(chǎn)銷(xiāo)售“三無(wú)”壓力容器或常壓壓力罐等違法行為，采取有效手段，及時(shí)消除違法行為和事故隱患，嚴防此類(lèi)事故的發(fā)生。
3．加強宣傳教育，使社會(huì )公眾認識到違規將常壓容器作為壓力容器使用的危險性。還要創(chuàng )新工作思路，建議推廣“非壓力容器標識”制度，在我市銷(xiāo)售的常壓容器上張貼“非壓力容器”、“不得作為壓力容器使用”等標識，不僅規范銷(xiāo)售商販，也提醒購買(mǎi)人員；還可以向上級有權限的部門(mén)建議，更改或出臺相關(guān)標準規范，在內直徑和容積符合壓力容器標準的常壓容器上，不得安裝表壓大于0.1兆帕的壓力表，避免容器超壓使用，也免除使用人員誤認。
（三）膠北街道辦事處
要進(jìn)一步落實(shí)鎮辦三級網(wǎng)格化監管責任，研究創(chuàng )新對個(gè)體工商戶(hù)或小微企業(yè)的排查統計及安全監管方式，加大監管力度，督促落實(shí)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位主體責任，并加強宣教力度，提高相關(guān)單位和人員的安全意識。也要積極督導和支持轄區的市場(chǎng)監管所持續開(kāi)展特種設備領(lǐng)域“打非治違”工作，消除事故隱患。
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