2019年7月17日14時(shí)50分許，朝陽(yáng)廣華新能源技術(shù)有限公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng)廣華公司）發(fā)生窒息事故。事故共造成1名作業(yè)人員死亡，2名作業(yè)人員受傷，直接經(jīng)濟損失170余萬(wàn)元。

依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》，朝陽(yáng)市政府成立由市應急管理局、公安局、總工會(huì )等部門(mén)人員組成的朝陽(yáng)廣華新能源技術(shù)有限公司“7·17”窒息一般事故調查組（以下簡(jiǎn)稱(chēng)事故調查組），依法開(kāi)展事故調查工作，市監察委派員監督事故調查過(guò)程。

事故調查組按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過(guò)現場(chǎng)勘察、查閱資料、詢(xún)問(wèn)相關(guān)人員等方式，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因，認定了事故的性質(zhì)和責任，提出了對有關(guān)責任單位、責任人員的處理建議和事故防范措施?，F將事故調查情況報告如下：

一、基本情況

（一）事故單位概況

廣華公司系北京華清榮昊新能源開(kāi)發(fā)有限責任公司控股子公司，成立于2013年8月15日，公司類(lèi)型為有限責任公司，注冊地址：朝陽(yáng)市雙塔區，法定代表人樓某波，注冊資本1250萬(wàn)元，營(yíng)業(yè)期限自2013年8月15日至2043年7月14日。注冊經(jīng)營(yíng)范圍：地熱及淺層地熱能開(kāi)發(fā)利用；廢熱、余熱、污水源熱能開(kāi)發(fā)利用；區域供熱及制冷；節能環(huán)保項目投資及咨詢(xún)；節能環(huán)保設備銷(xiāo)售；節能環(huán)保技術(shù)服務(wù)；物業(yè)管理；機電安裝；地勘勘察。發(fā)證機關(guān)朝陽(yáng)市雙塔區行政審批局。

（二）供熱供冷工程情況

2013年，朝陽(yáng)市政府招商引資“朝陽(yáng)燕都新城再生水熱泵供熱供冷工程項目”。2013年8月12日，北京華清榮昊新能源開(kāi)發(fā)有限責任公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)華清榮昊公司）與市政府簽訂《朝陽(yáng)燕都新城再生水熱泵供熱供冷項目框架協(xié)議》和《朝陽(yáng)燕都商務(wù)大廈冬季供熱夏季供冷用能協(xié)議》：由華清榮昊公司投資燕都新城商務(wù)大廈供熱供冷工程建設；協(xié)議約定為朝陽(yáng)燕都新城商務(wù)大廈主樓、附樓一和附樓二提供冬季采暖熱源和夏季制冷的冷源，供冷季為每年的6月15日到9月15日，供暖季為每年的11月1日到次年的4月1日；由廣華公司對項目進(jìn)行管理。2013年11月，燕都新城商務(wù)大廈供熱供冷工程建成交付使用。為保證朝陽(yáng)燕都商務(wù)大廈末端空調系統設備設施的正常、安全、節能運行，保證冬季供暖、夏季制冷的正常供給，2018年2月1日，廣華公司與燕都新城簽訂《朝陽(yáng)燕都新城商務(wù)大廈空調系統維護維修合同》；2019年1月1日雙方協(xié)商同意對《朝陽(yáng)燕都新城商務(wù)大廈空調系統維護維修合同》續簽，期限是2019年1月1日起至2019年12月31日止。

（三）管網(wǎng)損壞及搶修情況

2019年7月15日21時(shí)，施工人員在壹品人家新院小區西北角用鉤機挖掘基坑作業(yè)時(shí)，誤將燕都新城商務(wù)大廈供熱供冷工程管網(wǎng)損壞，導致管網(wǎng)漏水。7月16日，廣華公司組織人員進(jìn)行搶修，至7月17日4時(shí)許搶修完畢。

（四）事故現場(chǎng)勘查情況

燕都新城商務(wù)大廈供熱供冷管網(wǎng)供水來(lái)源于地下水，從朝陽(yáng)廣華新能源技術(shù)有限公司交換站途經(jīng)濱河西街-民生路-龍騰大街-燕都新城商務(wù)大廈。該管線(xiàn)為雙向，單向長(cháng)度1.8公里，埋于地下2-3米，管道材質(zhì)為玻璃鋼，直徑0.8米，厚度1.7厘米，該管網(wǎng)共設3個(gè)檢查井：一處位于濱河西街與民生路交叉口處（以下簡(jiǎn)稱(chēng)3號井），一處位于民生路與龍騰大街交叉口處（以下簡(jiǎn)稱(chēng)2號井），另一處位于燕都新城商務(wù)大廈東側（發(fā)生事故的檢查井，以下簡(jiǎn)稱(chēng)1號井）。1號井深3.5米、磚混結構，上部2.3米為直徑0.8米圓柱形；下部為長(cháng)4米、寬2米、高1.2米立方形，在該井的北側壁設置上下井的人行扶手。3個(gè)檢查井屬于有限空間。

二、事故經(jīng)過(guò)及救援情況

（一）事故經(jīng)過(guò)

7月17日12時(shí)，廣華公司組織人員對燕都新城商務(wù)大廈供熱供冷管網(wǎng)內打壓注水。廣華公司執行經(jīng)理趙某英電話(huà)安排作業(yè)人員段某、張某華、王某旭、王某林和李某冬5人對管網(wǎng)實(shí)施檢漏和放氣作業(yè)。13時(shí)段某、張某華、王某旭、王某林一行四人一同聚集到1號井，先將井蓋打開(kāi)，大約過(guò)了4分鐘左右，段某下井將管道的排氣閥打開(kāi)，上來(lái)后安排王某林和王某旭在1號井看守。段某與張某華隨即前往3號井進(jìn)行檢漏和放氣。13時(shí)20分許，維修人員李某冬來(lái)到1號井處會(huì )同王某旭到2號井進(jìn)行檢漏和放氣后返回3號井。14時(shí)30分許，趙某英通知段某，機組運行正常停止檢修，檢修人員停止檢漏和放氣作業(yè)。段某與李某冬沿民生路-龍騰大街前往1號井，王某旭得到電話(huà)通知后作業(yè)步行前往1號井，張某華從3號井離開(kāi)獨自去孵化基地值班。段某、李某冬到達1號井發(fā)現沒(méi)人，段某就趴在井口向下望，看見(jiàn)了兩只腳，他立即和李某冬下去施救，隨后便失去知覺(jué)。王某旭走到1號井見(jiàn)附近沒(méi)有人，就在井口處探頭向井下看，發(fā)現幾只腳。他先撥打119救援，后將情況向趙某英電話(huà)匯報，并跑向燕都商務(wù)大廈地下室取繩子準備救援。

（二）救援情況

朝陽(yáng)市消防救援支隊指揮中心接到報警后，立即調派雙塔一中隊共出動(dòng)2輛消防車(chē)、9名消防指戰員趕赴現場(chǎng)實(shí)施救援。救援人員使用風(fēng)機對井下進(jìn)行通風(fēng)，同時(shí)派一名攻堅隊員佩戴空氣呼吸器下井施救遇險人員。至15時(shí)21分段某、王某林、李某冬3人全部被救出。經(jīng)120醫護人員現場(chǎng)確認王某林已經(jīng)死亡，另外兩名作業(yè)人員立即被送往醫院救治。

（三）傷亡人員情況

死者：王某林，男，系朝陽(yáng)廣華新能源技術(shù)有限公司維修人員。1978年3月23日出生，漢族，家住朝陽(yáng)市雙塔區，身份證號為21130219780323****，在燕都新城商務(wù)大廈東側管道檢查井下排除管道氣過(guò)程中窒息死亡。

傷者：段某，男，系朝陽(yáng)廣華新能源技術(shù)有限公司末端維修班班長(cháng)。1968年4月26日出生，漢族，家住朝陽(yáng)市雙塔區，身份證號為21130219680426****，在發(fā)現井下有作業(yè)人員昏迷的情況下，盲目進(jìn)入井下施救，造成窒息昏迷。

傷者：李某冬，男，系朝陽(yáng)廣華新能源技術(shù)有限公司維修人員。1988年9月29日出生，漢族，家住內蒙古赤峰市敖漢旗下洼鎮本街，身份證號為15043019880929****，在發(fā)現井下有作業(yè)人員昏迷的情況下，盲目進(jìn)入井下施救，造成窒息昏迷。

目前兩位傷者情況穩定，在市中心醫院接受高壓氧治療。

三、事故原因及事故性質(zhì)

（一）直接原因

作業(yè)人員在無(wú)安全防護措施下冒險進(jìn)入有限空間作業(yè)導致窒息，盲目施救導致事故擴大是這起事故的直接原因。

（二）間接原因

違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《工貿企業(yè)有限空間安全管理與監督暫行規定》，不具備法律、行政法規和國家標準或者行業(yè)標準規定的安全生產(chǎn)條件的有限空間，從事生產(chǎn)活動(dòng)。

1.作業(yè)前未按照規定對有限空間危險有害因素進(jìn)行辨識評估，未制定作業(yè)方案，未遵守“先通風(fēng)、再檢測、后作業(yè)”的原則，未安排人員監護，作業(yè)人員未佩戴符合國家標準或行業(yè)標準勞動(dòng)防護用品作業(yè)。

2.未對從事有限空間作業(yè)的人員進(jìn)行專(zhuān)項安全培訓。未告知作業(yè)現場(chǎng)可能存在危險有害因素。

3.未制定有限空間作業(yè)應急預案，未組織應急演練。發(fā)生事故時(shí)作業(yè)人員盲目施救導致事故擴大。

（三）事故性質(zhì)

經(jīng)事故調查組調查認定，該起事故是一起一般生產(chǎn)安全責任事故。

四、對有關(guān)責任單位和責任人的處理建議

（一）對責任單位的處理建議

廣華公司違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《工貿企業(yè)有限空間安全管理與監督暫行規定》，不具備法律、行政法規和國家標準或者行業(yè)標準規定的安全生產(chǎn)條件的有限空間，從事生產(chǎn)活動(dòng)。作業(yè)前未按照規定對有限空間危險有害因素進(jìn)行辨識評估，未制定作業(yè)方案，未遵守“先通風(fēng)、再檢測、后作業(yè)”的原則，未安排人員監護，作業(yè)人員未佩戴符合國家標準或行業(yè)標準勞動(dòng)防護用品作業(yè)；未對從事有限空間作業(yè)的人員進(jìn)行專(zhuān)項安全培訓。未告知作業(yè)現場(chǎng)可能存在危險有害因素；未制定有限空間作業(yè)應急預案，未組織應急演練。發(fā)生事故時(shí)作業(yè)人員盲目施救導致事故擴大，對事故發(fā)生負有主要責任。依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第（一）項規定，參照《安全生產(chǎn)行政處罰自由裁量標準》之規定，建議對廣華公司給予罰款人民幣25萬(wàn)元的行政處罰。

（二）對有關(guān)責任人員的處理建議

1.王某林，廣華公司職工。在有限空間作業(yè)過(guò)程中嚴重違反安全操作規程冒險作業(yè)，對事故發(fā)生負有直接責任。鑒于其已在事故中死亡，建議不再追究其責任。

2.趙某英，廣華公司執行經(jīng)理。未組織制定有限空間作業(yè)安全管理制度和操作規程，未組織制定事故應急預案，未及時(shí)消除安全生產(chǎn)事故隱患，未組織對作業(yè)人員進(jìn)行有限空間作業(yè)安全培訓。依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條第（一）項，建議給予趙某英處以上一年年收入30%的行政處罰，經(jīng)查趙某英2018年年收入為61422元，計處罰款人民幣18426 元的行政處罰。

五、事故防范措施建議

（一）廣華公司應制定落實(shí)有限空間安全生產(chǎn)管理制度和操作規程、應急救援預案和作業(yè)方案，健全落實(shí)安全生產(chǎn)責任制。要對有限空間危險有害因素進(jìn)行全面的辨識評估，遵守“先通風(fēng)、再檢測、后作業(yè)”的原則，安排人員監護，作業(yè)人員佩戴符合國家標準或行業(yè)標準勞動(dòng)防護用品作業(yè)。

（二）對從事有限空間作業(yè)的人員進(jìn)行專(zhuān)項安全培訓，告知作業(yè)現場(chǎng)可能存在危險有害因素；組織應急演練，不斷提高自救互救能力。

朝陽(yáng)廣華新能源技術(shù)有限公司 “7·17”窒息一般事故調查組

2019年9月27日