1）事故經(jīng)過(guò)

2007年5月11日，某石化公司煉油廠(chǎng)加氫精制聯(lián)合車(chē)間柴油加氫精制裝置在停工過(guò)程中，發(fā)生一起硫化氫中毒事故，造成5人中毒受傷。

2007年5月11日，煉油廠(chǎng)加氫精制聯(lián)合車(chē)間航煤脫臭裝置正常生產(chǎn)，柴油加氫裝置按照公司的統一安排進(jìn)入停工處理階段：11日柴油加氫裝置熱氫帶油結束，反應系統處于降溫降壓過(guò)程中。車(chē)間技術(shù)干部朱某15時(shí)30分安排白班人員對V-101罐進(jìn)行泄壓（通過(guò)航煤脫臭裝置在用的V-206罐泄往低壓瓦斯系統管網(wǎng)），操作工按操作卡要求進(jìn)行泄壓操作。此后3個(gè)小時(shí)V-101壓力逐漸上升至1.0MPa。

在白班與中班的交接班會(huì )上，車(chē)間技術(shù)干部朱某再次口頭安排接班班組接班后，對V-101罐進(jìn)裝置新氫閥門(mén)進(jìn)行檢查。明確是否存在閥門(mén)內漏或關(guān)閉不嚴的現象；檢查完畢后，對V-101罐進(jìn)行泄壓操作，準備對進(jìn)裝置新氫閥門(mén)的后法蘭處打盲板。

18時(shí)30分，車(chē)間技術(shù)人員周某開(kāi)具了檢維修工作票，通知設備安裝公司檢修人員準備對該閥加裝盲板（該閥位于管廊上，距地面高度4.3米，管徑150mm）。

18時(shí)43分DCS顯示V-101罐壓力上升至1.02MPa，當班班長(cháng)進(jìn)行泄壓作業(yè)，當壓力卸至0.2MPa時(shí)，為了驗證進(jìn)裝置新氫閥是否存在關(guān)不嚴或存在內漏現象，他打開(kāi)進(jìn)V-101新氫閥門(mén)后，又迅速關(guān)閉該閥門(mén)，隨后關(guān)閉了V-101罐底的壓液閥?；氐讲僮魇液?，安排當班操作人員玉某進(jìn)行V-101罐的泄壓操作。玉某打開(kāi)V-101罐底壓液閥后用對講機詢(xún)問(wèn)內操：目前泄壓后壓力是否可以？主操答復：可以。隨即返回操作室待命。

檢修施工作業(yè)班長(cháng)郭某接到工作票后，辦理了高處作業(yè)票，于18時(shí)50分帶領(lǐng)施工人員王某、孟某、吳某、周某等四人來(lái)到現場(chǎng)。其中郭某在地面監護，吳某等四人上到管廊上系好安全帶，王某、周某首先開(kāi)始拆卸法蘭螺栓，孟某、吳某在一側等待替換。車(chē)間運行三班班長(cháng)指派崗位人員玉某共同地面監護。

19時(shí)15分，作業(yè)人員先后松開(kāi)全部8顆螺栓，當拆下上部?jì)深w螺栓時(shí)，外泄氣體量有所增大，隨即在一側等待替換的孟某(人員位置處在下風(fēng)側)昏倒在管廊架上，其他作業(yè)人員立即進(jìn)行施救。吳某在救孟某時(shí)摘除了安全帶，施救過(guò)程中昏倒并從管廊縫隙中墜落。在地面監護的郭某和玉某立刻前往車(chē)間呼救。

車(chē)間管理人員朱某、王某、周某聞?dòng)嵑?，立刻趕到現場(chǎng)，分別爬上管廊和腳手架施救，在救護過(guò)程中，朱某中毒從腳手架墜地，王某、周某也先后中毒。其他趕來(lái)的施救人員佩戴空氣呼吸器爬上管廊將中毒人員搶救到地面。120急救車(chē)到后，送往烏石化職工醫院搶救。

2）事故原因

（1）直接原因

由于操作工在進(jìn)行V-101罐向在用的V-206罐泄壓過(guò)程中，違反生產(chǎn)受控管理制度，沒(méi)有使用操作卡，責任心不到位，違章操作，未及時(shí)關(guān)閉V-101罐底壓液閥；加裝盲板的工作負責人以及當班其他人員沒(méi)有認真確認施工作業(yè)條件，當新氫線(xiàn)法蘭松開(kāi)后，V-206罐內含高濃度H2S氣體的低壓瓦斯倒串至法蘭處向大氣泄放，造成人員中毒。（事故發(fā)生五小時(shí)后檢測V-101罐內殘存氣體中H2S含量為42g/m3）

（2）間接原因

①違章指揮，生產(chǎn)受控不落實(shí)

a.停工過(guò)程中出現異常，沒(méi)有認真分析原因，也沒(méi)有進(jìn)行評審，違反了變更管理的要求。5月11日15時(shí)30分，白班操作人員按車(chē)間技術(shù)人員的安排，進(jìn)行了新氫系統的第一次泄壓操作。但壓力泄下后又重新上升，到18時(shí)43分，壓力上升至1.02MPa。車(chē)間技術(shù)人員沒(méi)有認真分析原因，更沒(méi)有進(jìn)行評審，在18時(shí)30分開(kāi)具了打盲板的檢維修工作票。

b.技術(shù)干部違反《停工規程》，在打新氫線(xiàn)盲板前沒(méi)有嚴格按照《停工規程》的要求安排對新氫線(xiàn)進(jìn)行氮氣置換。

本次加氫停工，煉油廠(chǎng)對《停工規程》進(jìn)行了廠(chǎng)級評審：針對新氫線(xiàn)打盲板風(fēng)險進(jìn)行了重點(diǎn)討論，認為V-101泄壓后打盲板作業(yè)仍然存在氫氣和硫化氫的風(fēng)險。要求在進(jìn)行加裝新氫線(xiàn)盲板作業(yè)時(shí)要對新氫線(xiàn)進(jìn)行氮氣置換并對置換結果進(jìn)行分析化驗。車(chē)間在修改后的規程中也做出了相應的修訂完善。并編制了《容-101泄壓操作卡》和《容-101泄壓置換，打氫氣進(jìn)裝置盲板》兩張操作卡。但實(shí)際作業(yè)時(shí)，既沒(méi)有進(jìn)行氮氣置換，也沒(méi)有進(jìn)行分析化驗，依然是按照修改前的停工規程進(jìn)行操作。

c.操作指令的下達沒(méi)有執行操作卡制度。按照生產(chǎn)受控的要求，操作指令的下達，必須填寫(xiě)操作卡，以操作卡的形式下發(fā)給操作人員執行。但車(chē)間技術(shù)人員卻無(wú)視規章制度，小夜班的兩次泄壓操作均是口頭下指令。接班后班長(cháng)明知生產(chǎn)工藝狀況已經(jīng)發(fā)生重大變動(dòng)，在技術(shù)干部口頭安排工作后，非但沒(méi)有要求車(chē)間技術(shù)干部簽發(fā)重新評審編制的《泄壓操作卡》，自己也向操作工口頭安排工作。層層違反生產(chǎn)受控管理的要求，違章指揮。

②施工作業(yè)過(guò)程中沒(méi)有落實(shí)防止硫化氫中毒的安全措施

作業(yè)前，在本次作業(yè)的《風(fēng)險評價(jià)報告表》中，已經(jīng)識別到有硫化氫中毒的風(fēng)險，但卻沒(méi)有制定任何防止硫化氫中毒的措施。作業(yè)前開(kāi)具的檢修工作票上明確要求：檢修部位置換、卸壓至零；必須使用防爆工器具。但實(shí)際作業(yè)時(shí)，既沒(méi)有確認進(jìn)行氮氣置換，也沒(méi)有確認系統卸壓至零，就已開(kāi)始作業(yè)。作業(yè)時(shí)也沒(méi)有使用防爆工具。

③各級人員責任心嚴重缺失，工作不負責任

a.施工作業(yè)安全措施不落實(shí)，簽票人員責任心缺失。檢維修工作票上的各項安全措施并沒(méi)有落實(shí)，但車(chē)間監護人、值班長(cháng)、技術(shù)人員、車(chē)間副主任、檢修負責人都在作業(yè)票上簽了字。五道關(guān)口，沒(méi)有一人真正到現場(chǎng)去落實(shí)，沒(méi)有一人認真負責，只是為了簽票而簽票，使得作業(yè)票證管理流于形式。

b.現場(chǎng)施工作業(yè)的五人當中只有施工方監護人的名字出現在《高處作業(yè)票》上，管架上作業(yè)的四人卻都不是票證上的簽名人；《高處作業(yè)票》上簽名的有六人，實(shí)際參加作業(yè)和監護的共有五人。車(chē)間監護人既沒(méi)有檢查落實(shí)安全措施，甚至連核查作業(yè)人姓名，數一數人數這樣簡(jiǎn)單的工作都沒(méi)有去做。

④教育培訓流于形式

a.加氫精制車(chē)間對加氫裝置的停工培訓工作重視不夠。5月8日，雖然車(chē)間領(lǐng)導、技術(shù)干部、操作人員對《停工規程》、停工操作卡組織了培訓考試，也有培訓考試的簽字，但從實(shí)際情況看，培訓同樣流于形式，沒(méi)有起到應有的作用。

b.技術(shù)人員、操作人員對《規程》和操作卡學(xué)習不認真，沒(méi)有掌握《停工規程》和《泄壓操作卡》中“V-101泄壓后關(guān)閉2道壓液閥”的基本要求，導致實(shí)際作業(yè)過(guò)程中出現重大的操作失誤，就是培訓工作不扎實(shí)，效果不好的明證。

c.監護人在現場(chǎng)沒(méi)有起到監護作用，說(shuō)明我們對監護人的培訓也不到位。監護人在施工人員松開(kāi)新氫線(xiàn)閥門(mén)螺栓后發(fā)現有黑水從法蘭處漏出，卻沒(méi)有采取任何措施，使得監護人的存在失去了意義。

d.施工作業(yè)人員雖然接受了煉油廠(chǎng)、車(chē)間的兩級安全教育培訓，但事發(fā)前當法蘭螺栓松開(kāi)后，有氣體(氫氣)和少量液體冒出時(shí)，施工人員沒(méi)有立即停止作業(yè)，暴露出作業(yè)人員缺乏應急逃生和自救的避險意識。

⑤應急反應錯誤，造成事故擴大

應急中反映出的干部意識差、技能差，錯誤的應急造成事故擴大。聽(tīng)到救援信息后，加氫車(chē)間三名管理人員先后趕到現場(chǎng)實(shí)施救援，在現場(chǎng)情況不明，沒(méi)有佩戴任何防護器具的情況下救人，反而造成了事故的擴大。

⑥車(chē)間停工組織存在問(wèn)題

加氫裝置開(kāi)停工總負責人是生產(chǎn)副主任。但實(shí)際上在4月份進(jìn)行《停工規程》廠(chǎng)級評審時(shí)，由于生產(chǎn)副主任在外地進(jìn)行硫磺回收裝置DCS組態(tài)工作，裝置停工的前期技術(shù)準備工作事實(shí)上參與很少。

事故發(fā)生時(shí)，車(chē)間主任在煉油廠(chǎng)辦公樓開(kāi)會(huì )，生產(chǎn)副主任到新建的三套污水裝置“三查四定”，沒(méi)有領(lǐng)導在現場(chǎng)指揮停工，安排、檢查重點(diǎn)工作或關(guān)鍵環(huán)節的實(shí)施情況，造成《方案》中既定的氮氣置換的關(guān)鍵環(huán)節沒(méi)有落實(shí)，抓不住工作重點(diǎn)。當泄壓出現異常時(shí)，沒(méi)有領(lǐng)導組織評審、沒(méi)有重新制定方案；工藝技術(shù)人員、設備技術(shù)人員相互協(xié)調不夠，各自行事，最終釀成慘禍。