1、事故詳細經(jīng)過(guò) 2009 年 8 月 9 日，13：00 時(shí)，某公司焦化廠(chǎng) 三煉焦甲班出完本班最后一孔焦后， 按照計劃進(jìn)入 檢修時(shí)間。 當班作業(yè)長(cháng)王某安排熄焦車(chē)駕駛員呂某 到 3#焦爐檢測熄焦車(chē)滑線(xiàn)，并囑咐檢驗標準及注 意事項。 同一時(shí)間， 甲班焦線(xiàn)生產(chǎn)組長(cháng)張某安排刮 板機崗位工張某等三名員工到地面站檢查除塵布 袋使用情況；當時(shí)張某說(shuō) 2#刮板壓輥有損壞的， 需要找鉗工處理， 張某同意， 并囑咐做好配合與監
??? 護 （事后調查檢修中心、 檢修中心未接到此項檢修 要求） 。13：20 分，當熄焦車(chē)檢測完滑線(xiàn)后由東向 西行進(jìn)，行至爐間臺時(shí)，呂某聽(tīng)到有人喊停車(chē)，立 即剎車(chē)， 下車(chē)檢查情況， 發(fā)現刮板機崗位工張某頭 部向西，順臥在熄焦軌道中間，右腿出血。隨后用 對講機匯報當班作業(yè)長(cháng)王某， 王某初步判斷為右腿 骨折， 馬上撥打 120 急救中心電話(huà)， 同時(shí)將現場(chǎng)情 況匯報有關(guān)領(lǐng)導及焦化廠(chǎng)調度室， 并調用車(chē)輛， 將 傷者送至人民醫院救治。

2、事故原因分析 直接原因： 張某安全意識不強，違反操作規程，擅自進(jìn) 入熄焦車(chē)軌道。 間接原因： （1） 、熄焦車(chē)瞭望不好。由于設計原因，熄焦 車(chē)由東向西行駛時(shí)， 車(chē)廂完全擋住熄焦車(chē)司機的視 線(xiàn)。 （2） 、焦化廠(chǎng)各級管理人員對員工管理不嚴 格，導致員工勞動(dòng)組織紀律性渙散，自行其事， 是此次事故的一個(gè)管理原因。 （3） 作業(yè)長(cháng)和班組長(cháng)對設備狀況底數不清， 、
??? 檢修工作安排不詳細。同時(shí)未能了解和落實(shí)檢修 項目，任聽(tīng)員工自行其說(shuō)，是此次事故的又一個(gè) 管理原因。

3、預防事故重復發(fā)生的措施 （1） 、把熄焦車(chē)運行區域用護欄進(jìn)行封閉， 禁止熄焦車(chē)司機以外人員進(jìn)入。 （2） 、熄焦車(chē)運行區域增設安全警示標志。 （3） 、和自動(dòng)化結合，確定是否可以安裝在 本區域使用的可視探頭進(jìn)行全過(guò)程監控。 （4） 、對員工進(jìn)行安全教育培訓，提高員工 危險辨識能力和控制危險發(fā)生的能力。