寮步鎮“9?30”一般溺水事故調查報告
東莞市安全監管局于2017年10月4日下午通過(guò)電話(huà)通知形式向寮步鎮轉辦一宗造成1人死亡的事故信訪(fǎng)案件,并要求迅速了解。接到事故報告后,鎮安全生產(chǎn)分管領(lǐng)導高度重視,立即做出指示,要求相關(guān)部門(mén)要及時(shí)做好事故的善后處置工作,依法開(kāi)展事故調查。經(jīng)調查了解,該事故的基本情況為:2017年9月30日上午,位于東莞市寮步鎮悅萊花園酒店內的東莞市弛盈健身有限公司經(jīng)營(yíng)的游泳池內發(fā)生一起溺水事故,事故造成1人死亡。
為進(jìn)一步查明事故原因,明確事故責任,吸取事故教訓,做好事故善后工作,根據《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》規定,經(jīng)東莞市人民政府批準,由寮步鎮人民政府牽頭,組織寮步鎮安監分局、寮步鎮公安分局、寮步鎮紀檢監察室、寮步鎮總工會(huì )、寮步鎮宣傳教育文體局、寮步鎮衛計局、寮步鎮法制辦和寮步鎮安委辦,于2017年10月9日成立了寮步鎮“9·30”一般溺水事故調查組,依法開(kāi)展事故調查工作。同時(shí)也邀請了東莞市第一市區人民檢察院派員參加。
事故調查組堅持“科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則,深入開(kāi)展事故調查工作。通過(guò)現場(chǎng)勘驗、調查取證和專(zhuān)家論證,查明了事故發(fā)生經(jīng)過(guò)、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失,認定了事故性質(zhì)和責任,提出了對有關(guān)責任人員和責任單位的處理建議,提出了加強和改進(jìn)工作的措施建議。
經(jīng)調查認定,寮步鎮“9·30”一般溺水事故是一起造成1人死亡的一般生產(chǎn)安全責任事故。
一、相關(guān)單位基本情況
(一)事故發(fā)生單位情況。
發(fā)生事故的單位是東莞市弛盈健身有限公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“弛盈公司”),位于東莞市寮步鎮富竹山村香市路悅萊花園酒店一樓102室,持有工商營(yíng)業(yè)執照,統一社會(huì )信用代碼:91441900MA4UUD22XH,企業(yè)類(lèi)型:有限責任公司(自然人獨資),法定代表人:王貴良,注冊資本:人民幣壹拾萬(wàn)元,成立日期:2016年9月5日,營(yíng)業(yè)期限:長(cháng)期,經(jīng)營(yíng)范圍:健身室、游泳館。(依法須經(jīng)批準的項目,經(jīng)相關(guān)部門(mén)批準后方可開(kāi)展經(jīng)營(yíng)活動(dòng))。2016年8月28日,東莞市悅萊花園酒店有限公司與弛盈公司簽訂租賃合同,將游泳池、網(wǎng)球場(chǎng),健身房以及現有配套設施出租給弛盈公司經(jīng)營(yíng),租賃期限為2016年7月1日至2026年6月30日。在2017年7月至9月期間,馳盈公司曾多次到寮步鎮宣傳教育文體局咨詢(xún)或提交《廣東省高危險性體育項目經(jīng)營(yíng)活動(dòng)許可證》辦理資料,但由于其人員變動(dòng)頻繁,經(jīng)寮步鎮宣傳教育文體局多次指導,但除提交了《東莞市游泳場(chǎng)所安全開(kāi)放承諾書(shū)》外,仍未完成游泳池整改及提交完備的申請資料。至今,該公司仍未取得《廣東省高危險性體育項目經(jīng)營(yíng)活動(dòng)許可證》。
(二)事故關(guān)聯(lián)單位基本情況。
東莞市悅萊花園酒店有限公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“悅萊酒店”)位于東莞市寮步鎮香市路8號,持有工商營(yíng)業(yè)執照,統一社會(huì )信用代碼:91441900751059388K,企業(yè)類(lèi)型:其他有限責任公司,法定代表人:劉任淦,注冊資本:人民幣壹仟萬(wàn)元,成立日期:2003年5月30日,營(yíng)業(yè)期限:長(cháng)期,經(jīng)營(yíng)范圍:旅業(yè),餐飲服務(wù),卡拉OK歌舞廳,棋牌室,健身室,游泳池,沐足。(依法須經(jīng)批準的項目,經(jīng)相關(guān)部門(mén)批準后方可開(kāi)展經(jīng)營(yíng)活動(dòng))。東莞市悅萊花園酒店有限公司游泳池持有《廣東省高危險性體育項目經(jīng)營(yíng)活動(dòng)許可證》,證號為(寮步)體危許證字[2013]第02號,經(jīng)營(yíng)類(lèi)型為:高危險性體育項目經(jīng)營(yíng),許可項目為:游泳,有效期:自2013年7月11日至2017年7月10日。2016年8月28日,東莞市悅萊花園酒店有限公司與弛盈公司簽訂租賃合同,將游泳池、網(wǎng)球場(chǎng),健身房以及現有配套設施出租給弛盈公司經(jīng)營(yíng),租賃期限為2016年7月1日至2026年6月30日。東莞市悅萊花園酒店有限公司自將游泳池出租給弛盈公司后,不再從事游泳池的經(jīng)營(yíng)活動(dòng),也不參與對游泳池的日常安全管理。
(三)發(fā)生事故的游泳池情況。
發(fā)生事故的游泳池位于東莞市寮步鎮香市路8號東莞市悅萊花園酒店有限公司一樓,酒店主樓的正后方,屬東莞市悅萊花園酒店有限公司所有,自2016年7月1日起,悅萊酒店將游泳池出租給弛盈公司經(jīng)營(yíng)。該游泳池內設成人池區域和兒童池區域,呈不規則橢圓形(最深處2.1米,最淺處1米,池底呈坡面由淺到深,中間處深1.5米),游泳池中間建有橢圓形的平臺(島),約200平方米,游泳池的南方有一木棧橋從岸邊連接到游泳池的橢圓形的平臺(島);游泳池設深水區和淺水區,泳池設一個(gè)進(jìn)水口一個(gè)出水口,進(jìn)水口在側面,出水口在底部。泳池水面面積約1200平方米,設置有六個(gè)觀(guān)察臺,平均分布在泳池的岸邊。發(fā)生事故的地點(diǎn)在深水區域,游泳池中間橢圓形的平臺(島)的東南方岸邊約1米處,水深度約2.1米。游泳池設計圖如下:
圖示:游泳池設計圖及遇溺位置
(四)事故關(guān)聯(lián)主要人員基本情況。
1、王貴良。男,37歲,身份證號:(略)。經(jīng)事故調查工作人員在“國家企業(yè)信用信息公示系統”調閱弛盈公司的《企業(yè)信用信息公示報告》證實(shí),王貴良為弛盈公司法定代表人,屬于自然人股東。經(jīng)調查筆錄證實(shí),王貴良在弛盈公司不擔任職務(wù),不參與弛盈公司日常營(yíng)運管理工作。
2、陳常超。男,32歲,身份證號:(略)。經(jīng)事故調查工作人員在“國家企業(yè)信用信息公示系統”調閱弛盈公司的《企業(yè)信用信息公示報告》證實(shí),陳常超為弛盈公司的監事。經(jīng)調查筆錄證實(shí),陳常超在弛盈公司擔任經(jīng)理職務(wù),負責弛盈公司的全面管理工作,包括安全生產(chǎn)工作,是弛盈公司的主要負責人。
3、劉錦彬。男,55歲,身份證號:(略)。經(jīng)調查證實(shí),劉錦彬為弛盈公司聘請的救生員,未經(jīng)專(zhuān)門(mén)的教育培訓,未取得相關(guān)主管部門(mén)核發(fā)的游泳救生員資格證。
二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和事故救援情況
(一)事故發(fā)生經(jīng)過(guò)。
經(jīng)調查組工作人員查看弛盈公司現場(chǎng)監控視頻錄像證實(shí),2017年9月30日上午8時(shí)59分許,鐘偉珍(死者)在弛盈公司的游泳池的西北方游向深水區域的東南方游泳,當時(shí)身上沒(méi)有救生圈等輔助游泳救援工具。約8時(shí)59分30秒至9時(shí)0分10秒,鐘偉珍靠在游泳池中間橢圓形的平臺(島)的岸邊稍作休息后,繼續向東南方游去。約9時(shí)0分30秒,鐘偉珍在里橢圓形的平臺(島)的東南方岸邊約1米處(水深度約2.1米)出現遇溺情況,經(jīng)過(guò)約100秒的掙扎仍然未能自救脫險,也沒(méi)有被附近的人發(fā)現,直至后來(lái)無(wú)明顯的掙扎動(dòng)作。(注:根據有關(guān)人員的調查筆錄以及現場(chǎng)調查情況都無(wú)法確定準確時(shí)間,以上時(shí)間采用東莞市弛盈健身有限公司調取的監控視頻錄像的時(shí)間為準。)
?(二)事故救援情況。
經(jīng)事故調查人員調取視頻監控錄像證實(shí),鐘偉珍(死者)于2017年9月30日上午9時(shí)0分30秒出現遇溺情況后,經(jīng)過(guò)100秒的掙扎依然未能被現場(chǎng)救護人員發(fā)現。直至約9時(shí)04分40秒,有一名在該泳池游泳的社會(huì )人士游到距離鐘偉珍約6米處時(shí),發(fā)現鐘偉珍已經(jīng)溺水,馬上告知在游泳池南面位置(健身房旁邊)正在清理垃圾的救生員劉錦彬。約2分鐘后,劉錦彬和兩名游泳人士合力將溺水的鐘偉珍救起至游泳池中間的橢圓形的平臺(島)進(jìn)行現場(chǎng)急救,并撥打120請求救援。約9時(shí)21分10秒,寮步醫院救護人員到達現場(chǎng)對鐘偉珍進(jìn)行搶救直至10時(shí)26分左右,最后確認鐘偉珍經(jīng)搶救無(wú)效后死亡。
2017年10月4日下午,鎮安全監管分局接東莞市安全監管局事故報告后,立即組織執法人員前往調查處理,并及時(shí)對弛盈公司的游泳池作出責令暫時(shí)停產(chǎn)停業(yè)處理、從現場(chǎng)撤出從業(yè)人員的現場(chǎng)處理措施,防止次生事故的發(fā)生。
經(jīng)綜合評估,在本次事故中,弛盈公司應急救援不及時(shí),相關(guān)職能部門(mén)的應急處置及時(shí)有效。
三、事故傷亡情況及直接經(jīng)濟損失
(一)人員傷亡情況。
本次事故造成1死亡。
死者:鐘偉珍,女,漢族,個(gè)人信息:(略)。根據東莞市寮步醫院出具的《居民死亡醫學(xué)證明(推斷)書(shū)》證實(shí),直接死亡原因為:淹溺。
(二)直接經(jīng)濟損失情況。事故調查組依據《企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟損失統計標準》(GB6721-1986),核定事故造成直接經(jīng)濟損失約為人民幣100萬(wàn)元。其中:人身傷亡后事故單位賠付約100萬(wàn)元,其他財產(chǎn)損失輕微,費用忽略不計。
四、事故調查基本情況
(一)事故現場(chǎng)調查基本情況。
在2017年10月4日下午接到事故報告后,寮步鎮安全監管分局立即組織執法人員到事故發(fā)生地悅萊酒店游泳池進(jìn)行實(shí)地調查。
到達事故現場(chǎng)后,執法人員對弛盈公司的游泳池作出暫時(shí)停產(chǎn)停業(yè)處理,并調取視頻和事故相關(guān)的部分資料。
(二)相關(guān)部門(mén)、單位和人員履職情況調查。
1、寮步鎮宣傳教育文體局履職情況調查。
東莞市體育局分別于2013年6月、2015年1月、2017年5月,先后三次委托寮步鎮人民政府實(shí)施高危險性體育項目經(jīng)營(yíng)活動(dòng)行政許可審批。其中,高危險性體育項目經(jīng)營(yíng)活動(dòng)相關(guān)行政處罰事項,于2017年5月起委托寮步鎮實(shí)施。上述委托事項由寮步鎮宣傳教育文體局具體承辦。自承接委托以來(lái),寮步鎮宣傳教育文體局根據游泳池季節性開(kāi)放的特點(diǎn),于每年6至8月份,對全鎮開(kāi)放經(jīng)營(yíng)的游泳池進(jìn)行全面檢查監督。根據市體育局制定標準,現場(chǎng)檢查的內容包括救生員人員、觀(guān)察臺的配備,登記救生員名單和證件,救生器材救生用品的配置,制度建設,警示標語(yǔ)、標識等方面,并填寫(xiě)《東莞市游泳場(chǎng)所現場(chǎng)檢查記錄表》及《東莞市游泳救生員登記表》。由于寮步鎮宣傳教育文體局沒(méi)有獨立編制,前期一直沒(méi)有具備執法資格的執法人員,無(wú)法依法實(shí)施行政處罰。因此,寮步鎮宣傳教育文體局在對游泳池開(kāi)展檢查監督中,積極聯(lián)合屬地村(社區)或相關(guān)職能部門(mén)實(shí)施聯(lián)合監督,跟蹤整改。今年以來(lái),寮步鎮宣傳教育文體局共檢查開(kāi)放經(jīng)營(yíng)游泳池25個(gè),發(fā)出監督意見(jiàn)書(shū)13份,收到各游泳場(chǎng)所《東莞市游泳場(chǎng)所安全開(kāi)放承諾書(shū)》19份。
2017年7月26日,寮步鎮宣傳教育文體局檢查人員按照工作安排在對位于悅萊酒店內的弛盈公司的游泳池進(jìn)行現場(chǎng)檢查時(shí)發(fā)現,該游泳池未辦理高危許可證,救生人員、救生觀(guān)察臺未配齊,人員信息、安全警示、安全制度不夠規范。檢查人員現場(chǎng)填寫(xiě)了《東莞市2017年游泳場(chǎng)所現場(chǎng)檢查記錄表》及《東莞市2017年游泳救生員登記表》,并發(fā)出《高危險性體育項目經(jīng)營(yíng)活動(dòng)監督意見(jiàn)書(shū)》,要求弛盈公司嚴格按照經(jīng)營(yíng)游泳項目標準落實(shí)整改,辦理高危許可證后方可營(yíng)業(yè)。但對弛盈公司未取得高危許可證擅自從事游泳池經(jīng)營(yíng)活動(dòng)缺乏有效的監管手段。綜上,寮步鎮宣傳教育文體局雖然能夠按職責要求對游泳池等體育設施開(kāi)展監督檢查工作,但對監督檢查發(fā)現的違法行為缺乏有效的監管措施。
2、東莞市悅萊花園酒店有限公司酒店履職情況調查。
經(jīng)調查,悅萊酒店與弛盈公司簽訂的租賃合同中就雙方在安全生產(chǎn)方面的權利和責任進(jìn)行了明確,其中包括:(1)租賃區的安全、消防和衛生等責任由弛盈公司負責;(2)悅萊酒店有權檢查監督提供給弛盈公司的經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所的所有設施設施及裝修是否完好;(3)弛盈公司應遵守國家的法律法規、地方政策和悅萊酒店的各項規章制度,特別要遵守消防安全制度、嚴格守法經(jīng)營(yíng),不得利用承租場(chǎng)地從事非法經(jīng)營(yíng);(4)弛盈公司要高度重視消防安全工作,弛盈公司是合同租賃范圍內的消防安全責任人,并承擔相應的消防安全責任;(5)乙方在經(jīng)營(yíng)泳池過(guò)程中,按規范要求配備泳池管理人員和救生員,且必須持有效的救生員證上崗。
悅萊酒店雖然與弛盈公司在簽訂了租賃合同時(shí),約定了安全生產(chǎn)管理職責,但未對弛盈公司(承租單位)的安全生產(chǎn)工作統一協(xié)調、管理,未及時(shí)發(fā)現弛盈公司未辦理《廣東省高危險性體育項目經(jīng)營(yíng)活動(dòng)許可證》而從事游泳池經(jīng)營(yíng)活動(dòng)的問(wèn)題,未能及時(shí)督促其整改。
3、企業(yè)主要負責人履行職責情況調查。
經(jīng)調查,陳常超作為弛盈公司的主要負責人,未按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》的有關(guān)規定履行安全生產(chǎn)職責,具體包括:(1)未建立本單位安全生產(chǎn)責任制,未落實(shí)崗位安全生產(chǎn)職責;(2)未組織制定并實(shí)施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓計劃;(3)未督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作。
五、事故發(fā)生的原因和性質(zhì)
(一)直接原因。
鐘偉珍在從游泳池的淺水區域游到深水區域(2.1米)時(shí),在深水區域(2.1米處)出現溺水情況,但現在救生員未能及時(shí)發(fā)現和采取救援措施,最終導致溺水身亡。
(二)間接原因。
1、弛盈公司經(jīng)營(yíng)的游泳池不具備行業(yè)標準的安全生產(chǎn)條件。(1)弛盈公司所經(jīng)營(yíng)的游泳池未辦理《廣東省危險性體育項目經(jīng)營(yíng)活動(dòng)許可證》,不具備國家標準或者行業(yè)標準規定的安全生產(chǎn)條件。(2)未按照《體育場(chǎng)所開(kāi)放條件與技術(shù)要求(第一部分:游泳場(chǎng)所)》配備相應數量的專(zhuān)職救生員。經(jīng)調查了解,涉事的游泳池水面面積為1200平方米,按全域水面開(kāi)放規定需配備救生觀(guān)察臺6張、救生員7名,而在事故發(fā)生期間,弛盈公司只安排了一名救生員(劉錦彬)上班,且該名救生員未取得游泳救生員資格證。
2、弛盈公司安全生產(chǎn)教育和培訓工作缺失。(1)弛盈公司對從業(yè)人員的安全培訓不到位,未能保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識,熟悉相關(guān)的安全生產(chǎn)規章制度和安全操作規程,掌握本崗位的安全操作技能。(2)未教育和督促從業(yè)人員嚴格執行本單位的安全生產(chǎn)規章制度和安全操作規程,導致當班的救生員沒(méi)有嚴格履行好安全職責,在上班期間兼職從事衛生保潔方面的工作。(3)當班的救生員未經(jīng)專(zhuān)門(mén)的安全培訓教育,未取得救生員資格證。
3、弛盈公司生產(chǎn)安全事故隱患排查治理工作缺失。弛盈公司未建立生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度,對游泳池的日常經(jīng)營(yíng)未采取管理措施,未及時(shí)發(fā)現并消除“專(zhuān)職救生員配備不足”的生產(chǎn)安全事故隱患。事故發(fā)生當天上午,弛盈公司只安排一名救生員(劉錦彬)上崗作業(yè),且該名救生員未經(jīng)專(zhuān)門(mén)的安全培訓教育,未取得救生員資格證。
(三)事故性質(zhì)。
經(jīng)調查組調查認定:該事故是一起由于安全生產(chǎn)主體責任不落實(shí),安全生產(chǎn)管理缺失而引發(fā)的一般生產(chǎn)安全責任事故。
六、事故責任認定及處理建議。
(一)責任認定。
弛盈公司對本次事故負有責任。(1)弛盈公司經(jīng)營(yíng)的游泳池不具備行業(yè)標準的安全生產(chǎn)條件。(2)弛盈公司安全生產(chǎn)教育和培訓工作缺失。(3)弛盈公司生產(chǎn)安全事故隱患排查治理工作缺失。
(二)處理建議。
1、對東莞市弛盈健身有限公司的處理建議。經(jīng)事故調查組調查認定,東莞市弛盈健身有限公司違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》的有關(guān)規定,對此次事故負有責任,建議由安全監管部門(mén)根據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》對其作出行政處罰。
2、對東莞市弛盈健身有限公司主要負責人陳常超的處理建議。東莞市弛盈健身有限公司主要負責人陳常超未依照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》的有關(guān)規定履行安全生產(chǎn)職責,存在安全生產(chǎn)違法行為。建議由安全監管部門(mén)根據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》對其作出行政處理。
3、對東莞市悅萊花園酒店有限公司的處理建議。經(jīng)事故調查組調查,東莞市悅萊花園酒店有限公司將生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所出租給弛盈公司從事生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)時(shí),未對弛盈公司的安全生產(chǎn)統一協(xié)調、管理,存在違法行為,建議由安全監管部門(mén)根據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》對其作出行政處理。
4、對寮步鎮宣傳教育文體局的處理建議。寮步鎮宣傳教育文體局雖然能夠按職責要求對游泳池等體育設施開(kāi)展監督檢查工作,但對監督檢查發(fā)現的違法行為缺乏有效的監管措施,責令其限期整改,完善內部管理機制,強化執法措施。整改情況于事故調查工作結束后3個(gè)月內報鎮寮步安全生產(chǎn)委員會(huì )辦公室。
5、其他法律責任。在本次事故中,如相關(guān)的民事法律責任,建議相關(guān)當事人依據其他法律途徑解決。
七、事故防范和整改措施
為防范類(lèi)似事故再次發(fā)生,相關(guān)單位應深刻吸取本次事故教訓,嚴格落實(shí)如下防范和整改措施:
(一)東莞市弛盈健身有限公司。
1、主要負責人要嚴格按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》的有關(guān)規定,依法履行安全生產(chǎn)職責。
2、應當嚴格遵守有關(guān)法律法規,加強安全生產(chǎn)投入,完善各項安全設置,配備符合要求的專(zhuān)職救生員,按行業(yè)標準要求辦理相關(guān)經(jīng)營(yíng)許可,未經(jīng)許可,不得擅自從事生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)。
3、應當按照相關(guān)法律法規規定,制定并實(shí)施安全生產(chǎn)教育和培訓計劃,保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識,掌握本崗位的安全操作技能,熟悉并嚴格執行相關(guān)的安全生產(chǎn)規章制度和安全操作規程;
4、建立健全生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度,采取技術(shù)、管理措施,及時(shí)發(fā)現并消除事故隱患。
(二)東莞市悅萊花園酒店有限公司。
東莞市悅萊花園酒店有限公司在落實(shí)自身安全生產(chǎn)工作的同時(shí),應完善安全生產(chǎn)管理,在將生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)項目、場(chǎng)所、設備出租時(shí),明確租賃雙方各自的安全生產(chǎn)管理職責,加強對承租方的管理和協(xié)調,定期對承租單位進(jìn)行安全檢查并如實(shí)記錄檢查情況,發(fā)現隱患后及時(shí)督促整改,防止類(lèi)似事故的發(fā)生。
(三)寮步鎮宣傳教育文體局。
寮步鎮宣傳教育文體局作為體育設施的監管部門(mén),要依法履行自身工作職責,完善內部管理機制,強化執法措施,加強對游泳池等體育設施的日常監管執法,對監管執法過(guò)程中發(fā)現的違法行為,要依照相關(guān)規定嚴肅處理。