2012年8月16日約01：40，馬鞍山馬和汽車(chē)輪渡有限公司所屬“馬和渡104” 船在長(cháng)江上從馬鞍山市開(kāi)往和縣途中翻沉，造成11人死亡、4人失蹤，實(shí)載5輛貨車(chē)、3輛轎車(chē)、1輛電瓶車(chē)、1輛電動(dòng)三輪車(chē)隨船沉沒(méi)的重大安全事故。
??????? 事故發(fā)生后，交通運輸部、安徽省委省政府領(lǐng)導高度重視，對事故搜救、調查及善后處理工作作出重要批示。
??????? 根據部、省領(lǐng)導的批示和《安全生產(chǎn)法》、《內河交通安全管理條例》、《內河交通事故調查處理規定》等相關(guān)法律法規規定，交通運輸部與安徽省人民政府聯(lián)合成立了事故調查組及時(shí)開(kāi)展了事故調查。
??????? 經(jīng)過(guò)調查取證和專(zhuān)家分析、鑒定，按照“四不放過(guò)”的原則，查明了事故原因，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對相關(guān)責任人的處理意見(jiàn)和防范措施建議。
??????? 一、基本情況
??????? （一）事故船舶概況
??????? 1.船舶主要技術(shù)數據
??????? 船? 名
??????? 馬和渡104
??????? 船籍港
??????? 馬鞍山
??????? 國? 籍
??????? 中國
??????? 船舶種類(lèi)
??????? 汽車(chē)渡船
??????? 建造完工日期
??????? 1992年09月01日
??????? 船舶制造廠(chǎng)
??????? 江蘇江楊船廠(chǎng)
??????? 改建日期
??????? 無(wú)
??????? 船舶改建廠(chǎng)
??????? 無(wú)
??????? 總? 長(cháng)
??????? 53.00米
??????? 船? 寬
??????? 12.00米
??????? 型? 深
??????? 2.40米
??????? 滿(mǎn)/空載吃水
??????? 1.600米/1.200米
??????? 總噸位
??????? 446
??????? 凈噸位
??????? 250
??????? 滿(mǎn)載排水量
??????? 373.000噸
??????? 空載排水量
??????? 210.000噸
??????? 主機功率
??????? 183.75千瓦×2
??????? 主機型號/類(lèi)型
??????? 6160-13/柴油機
??????? 船舶所有人/經(jīng)營(yíng)人
??????? 馬鞍山馬和汽車(chē)輪渡有限公司
??????? 2.船舶證書(shū)
??????? 1）船舶國籍證書(shū)：登記號碼/121209000118；發(fā)證機關(guān)/中華人民共和國蕪湖海事局；發(fā)證日期/2009年05月12日；證書(shū)有效期/2014年05月05日止。
??????? 2）內河船舶檢驗證書(shū)簿：船檢登記號/1992C2301048，發(fā)證機關(guān)/安徽省皖江船舶檢驗局，發(fā)證日期/2010年05月17日。
??????? 3）內河船舶適航證書(shū)：發(fā)證機關(guān)/安徽省皖江船舶檢驗局；發(fā)證日期/2011年05月05日；證書(shū)有效期/2012年08月20日。
??????? 4）船舶營(yíng)業(yè)運輸證書(shū)：編號/皖SN(2010)03汽渡-1704，發(fā)證機關(guān)/安徽省港航管理局；發(fā)證日期/2010年09月27日；證書(shū)有效期/2013年09月26日。
??????? 馬和渡104《船舶營(yíng)業(yè)運輸證》（編號皖SN[2010]03汽渡-1704）許可經(jīng)營(yíng)范圍為省內水路旅客運輸（馬鞍山貓子山-和縣石跋河），有效期至2013年9月26日，年審有效期至2012年4月30日。
??????? 3.當班船員
??????? 經(jīng)查，事發(fā)時(shí)“馬和渡104”輪實(shí)際在船船員5人，在船船員分別為“大副”張義（持二類(lèi)船長(cháng)職務(wù)適任證書(shū)）、“舵工”時(shí)軍（持三等駕駛員職務(wù)適任證書(shū)）、水手蘇東強、輪機長(cháng)趙周安（持二類(lèi)輪機長(cháng)職務(wù)適任證書(shū)）、“加油工”張仁松（持三等輪機員職務(wù)適任證書(shū)）。事發(fā)時(shí)，在船船員滿(mǎn)足最低安全配員規則及有關(guān)要求。
??????? （二）事發(fā)水域通航環(huán)境
??????? 1.水文
??????? 事發(fā)水域屬長(cháng)江下游感潮河段，河川徑流既受上游來(lái)水影響，又受下游潮汐影響，水流特性位于潮流界和潮區界之間。馬鞍山水文局提供資料：事發(fā)當日01：40時(shí)長(cháng)江馬鞍山水位站潮位9.12米，落潮。事發(fā)當日蕪湖水位7.67米（落），南京水位6.25米（落）；事發(fā)時(shí)，事發(fā)地水流平順，流速約1.5-1.8米/秒。
??????? 2.氣象
??????? 據馬鞍山市氣象臺資料：事故水域所在地馬鞍山地區 8月16日0000～0200時(shí)，多云，能見(jiàn)度3.3公里至3.6公里，氣溫25.8～30.4℃，東北風(fēng)1.6-2.7米/秒，相對濕度82-84%。事發(fā)時(shí)，該水域多云，東北風(fēng)2-3級，微浪，能見(jiàn)度良好。
??????? 3.航道
??????? 事發(fā)地位于長(cháng)江干線(xiàn)馬鞍山段小黃洲尾與新生洲洲頭之間水域，小黃洲、新生洲和新濟洲將長(cháng)江干線(xiàn)分為南北兩汊。馬和汽渡渡線(xiàn)穿越馬鞍山水道、小黃洲尾至新生洲頭之間水域及烏江水道。小黃洲與新生洲之間有淺梗，馬鞍山馬和汽車(chē)輪渡有限公司在小黃洲尾與新生洲頭之間開(kāi)通馬和汽渡專(zhuān)用航道，在新生洲洲頭設有馬汽渡（1）專(zhuān)用浮，枯水期該專(zhuān)用航道需疏浚作業(yè)。
??????? 事發(fā)水域附近航標正常。
??????? 4.通航秩序
??????? 事發(fā)前后馬鞍山水道、烏江水道船舶密度、通航秩序正常；馬和汽渡專(zhuān)用航道無(wú)其他船舶航行，通航秩序正常。
??????? （三）事故相關(guān)單位情況
??????? 1．馬鞍山馬和汽車(chē)輪渡有限公司
??????? 1）公司概況
??????? 馬鞍山馬和汽車(chē)輪渡有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“馬和汽車(chē)輪渡有限公司”）為“馬和渡104”輪所有人、經(jīng)營(yíng)人，其前身為為馬鞍山市-和縣汽車(chē)輪渡管理處，隸屬于原馬鞍山市交通局。
??????? 2008年11月，馬鞍山市-和縣汽車(chē)輪渡管理處轉企改制。改制后，公司人、財、物及業(yè)務(wù)管理由長(cháng)運集團負責，黨群關(guān)系暫掛管在馬鞍山市交通運輸局。公司設有安全部、機料部、財務(wù)部、綜合部、工會(huì )等五個(gè)部門(mén)。公司許可經(jīng)營(yíng)項目為旅客運輸（省內水陸旅客運輸，馬鞍山貓子山—和縣石跋河）。公司《水路運輸許可證》(交皖XK0004)于 2010年9月27日由安徽省港航管理局換發(fā)，主營(yíng)馬鞍山貓子山至和縣石跋河旅客運輸，有效期至2013年9月26日。
??????? 公司現經(jīng)營(yíng)7艘汽車(chē)渡船，分別為馬和渡101、馬和渡102、馬和渡103、馬和渡104、馬和渡105、馬和渡106、馬和渡107，航線(xiàn)均為馬鞍山—石跋河渡線(xiàn)。
??????? 2012年3月23日，馬鞍山馬和汽車(chē)輪渡有限公司經(jīng)馬鞍山市質(zhì)量技術(shù)監督局批準，取得中華人民共和國組織機構代碼：68208573-3。
??????? 2）公司安全管理
??????? 公司總經(jīng)理為安全生產(chǎn)第一責任人，兩名副總經(jīng)理負責渡運安全和站務(wù)安全管理。其中一名副總經(jīng)理分工負責船舶渡運生產(chǎn)及安全管理，分管安全運營(yíng)部、各渡船和機料部；一名副總經(jīng)理負責南北站碼頭生產(chǎn)及安全管理。
??????? 安全運營(yíng)部
??????? 設有經(jīng)理、安全監督員、文員等職位并有職責分工，負責人夏小金。公司制度規定：安全運營(yíng)部負責公司安全生產(chǎn)的組織、檢查、考核，制定并檢查各項管理制度的落實(shí)情況，對生產(chǎn)一線(xiàn)的安全隱患進(jìn)行排查督促整改。
??????? 馬和渡104輪
??????? 設有船長(cháng)、大副、輪機長(cháng)、大管輪、加油工、水手崗位，船長(cháng)苗德湘。公司制度規定：船長(cháng)負責全船的安全生產(chǎn)工作；當班大副負責本班渡運安全生產(chǎn)；水手兼任安全員，負責安全合理地裝載車(chē)輛，配載過(guò)程中，要保持渡船平衡，提醒駕駛人員拉好手剎。
??????? 南北站碼頭
??????? 設有站長(cháng)、站務(wù)班長(cháng)、售票員、放車(chē)員崗位。其中南站站長(cháng)為蔣振宇。公司制度規定：南北站主要做好本班船舶調度、待渡車(chē)輛秩序管理和待渡區內載重車(chē)輛放車(chē)前的配載準備工作。
??????? 2011年之前公司設有稽查大隊，主要職責是協(xié)助放車(chē)人員控制放車(chē)速度；監管反道閘口，禁止任何車(chē)輛反道行駛；督促客車(chē)旅客全部下車(chē)進(jìn)入人行道。2011年稽查大隊撤銷(xiāo)，其職責由南北站碼頭當班班長(cháng)承擔。
??????? 公司安全管理制度、崗位職責和應急預案相對健全。公司每年組織一次專(zhuān)項安全培訓，同時(shí)利用有關(guān)安全會(huì )議對中層干部、專(zhuān)職安全管理人員和公司中高級船員進(jìn)行安全教育。
??????? 馬和渡104輪每月19日前后定期進(jìn)行月度保養，保養記錄比較完善。事故發(fā)生前船舶于7月18日進(jìn)行月度保養。
??????? 事故與隱患
??????? 馬和汽車(chē)輪渡有限公司在2011年6月份前內部安全管理比較嚴格，隨后出現明顯滑坡；2012年上半年已顯現事故多發(fā)苗頭，但公司管理層未給予高度重視，僅在安全會(huì )議提出整改要求，并未認真組織落實(shí)。事發(fā)前公司的安全崗位管理、車(chē)輛過(guò)渡秩序管理、船舶安全管理混亂。
??????? 渡口管理
??????? 馬和汽渡渡線(xiàn)為右岸馬鞍山貓子山至左岸和縣石跋河，航程約3.1公里，馬和汽渡渡線(xiàn)是206省道馬鞍山與和縣的連接線(xiàn)。隨著(zhù)地方行政區域的劃轉，和縣劃歸馬鞍山市行政區劃后，過(guò)江旅客、車(chē)輛明顯增多。馬和汽渡汽車(chē)過(guò)渡主要環(huán)節包括：稱(chēng)重、購票、待渡、上船等。主要流程為：車(chē)輛到達渡口地磅稱(chēng)重，購票后進(jìn)入待渡區；汽車(chē)渡船到達后放車(chē)員對待渡區車(chē)輛驗票放行，期間按公司規定需掌握放行車(chē)輛的實(shí)際重量配載渡船；車(chē)輛到達汽車(chē)渡船后，甲板水手指揮車(chē)輛?？?。
??????? 公司要求，汽車(chē)渡船營(yíng)運時(shí)，站長(cháng)、調度、售票員、放車(chē)員、稽查員須在崗。各崗位主要職責為：站長(cháng)全面負責碼頭及渡運安全，調度負責船舶調度工作，售票員負責車(chē)輛計重、賣(mài)票，放車(chē)員負責車(chē)輛驗票、放行并掌握船舶配載，稽查員維護碼頭秩序、防止上船車(chē)輛反道（汽車(chē)出口道路）行駛上船并協(xié)助放車(chē)人員放行車(chē)輛
??????? 汽車(chē)渡船運行
??????? 馬和汽渡汽車(chē)渡船分分5種班次，公司規定：各班次當班船員當班日需24小時(shí)在船，本班次結束后休息48小時(shí)。公司為每艘汽車(chē)渡船配備3班船員，各班船員上述5種班次每月各上2班，即每班船員每月上班10天，休息20天（公司汽車(chē)渡船2012年8月班次見(jiàn)附件4）。
??????????? 按公司有關(guān)文件規定，事發(fā)班次在船船員主要職責為：大副負責渡運安全，嚴禁超載，保持船舶平穩性，航行中負責瞭望；舵工負責操舵；輪機長(cháng)負責巡視機艙，保持主輔機正常運轉；水手負責裝車(chē)，機工負責巡視機艙，協(xié)助水手裝車(chē)。
??????? 汽車(chē)渡船在南岸渡口裝車(chē)完畢離泊后通常作法為：駕駛員由南操作臺換至北操作臺操作車(chē)、舵，以船舶左首側跳板吊臂為參照點(diǎn)，吊向烏江水道7號紅浮穿越馬鞍山水道，平馬汽渡（1）專(zhuān)用?。ㄖ闷溆谟蚁希┯肄D向駛向北岸渡口。正常航行時(shí)，主機常車(chē)轉速約850轉/分，航速約11千米/小時(shí)；慢車(chē)時(shí)主機轉速約750轉/分，航速約8千米/小時(shí)。
??????? 3）問(wèn)題與隱患
??????? 制度落實(shí)不到位
??????? 經(jīng)查，事故暴露馬和汽車(chē)輪渡有限公司多項安全制度未落實(shí)到位。放車(chē)員未按要求查驗過(guò)江車(chē)輛票據，控制上渡車(chē)輛噸位；甲板裝車(chē)指揮人員未做到均勻裝載，船舶開(kāi)航時(shí)左傾明顯，同時(shí)也未按照公司要求對車(chē)輛支墊三角木；當班大付未按職責規定開(kāi)航前檢查本船舶適航性能，南站當班班長(cháng)未維護渡區秩序，5臺汽車(chē)未按規定路線(xiàn)上船。
??????? 制度設計不合理
??????? 馬和汽車(chē)輪渡有限公司經(jīng)馬鞍山市人社局批準，執行不定時(shí)工作制和綜合計算工時(shí)工作制。船員及部分岸上工作人員實(shí)行值一休二制，最長(cháng)值班時(shí)間達24小時(shí)。事發(fā)當天，104船當班船員在船連續工作已達17.5小時(shí)；該公司南站共有12人，每天安排2人值班24小時(shí)，其中放車(chē)員崗位共3人，每班放車(chē)員僅1人，崗位配比不當。
??????? 公司經(jīng)營(yíng)實(shí)行船員效益提成與船舶裝載量掛鉤，導致部分船舶、船員存在重效益、輕安全。
??????? 當班人員不在崗
??????? 事發(fā)航次時(shí)，南站當班人員3人中2人休息，僅1人負責放車(chē)與收費；馬和渡104輪在船船員5人3人休息，僅“舵工”時(shí)軍與加油工張仁松值班；崗位人員缺失以致職責無(wú)法有效履行。
??????? 崗位培訓不到位
??????? 公司未對船舶配積載等關(guān)鍵性崗位開(kāi)展專(zhuān)項培訓，甲板積載指揮人員憑工作經(jīng)驗積累；公司培訓次數偏少、培訓面偏窄；公司部分船員、放車(chē)員未參加過(guò)專(zhuān)門(mén)的安全業(yè)務(wù)培訓，104號船長(cháng)苗德湘等部分人員不知曉自身的安全管理職責。
??????? 2. 馬鞍山長(cháng)運控股集團有限公司
??????? 馬鞍山長(cháng)運控股集團有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“長(cháng)運集團”），成立于2002年5月13日，非公有制獨立企業(yè)法人，公司地址馬鞍山市花山區雨山東路123號，現任董事長(cháng)、總經(jīng)理王時(shí)海。
??????? 長(cháng)運集團設有安委會(huì )，董事長(cháng)、總經(jīng)理王時(shí)海兼任安委會(huì )主任，分管安全生產(chǎn)工作的副總經(jīng)理兼任安委會(huì )副主任，安全機務(wù)部等長(cháng)運集團相關(guān)內設機構負責人及下屬二級單位分管領(lǐng)導為安委會(huì )成員。
??????? 總體看，長(cháng)運集團領(lǐng)導班子對安全工作較為重視，安全管理組織和制度相對健全。但長(cháng)運集團對馬和輪渡存在的安全問(wèn)題整改措施與力度不夠，未能及時(shí)、有效督促馬和汽車(chē)輪渡有限公司整改渡運安全隱患。
??????? 3.馬鞍山市人民政府
??????? 馬鞍山市人民政府每年與市交通運輸局等相關(guān)部門(mén)簽定安全生產(chǎn)責任狀，落實(shí)安全管理責任。2012年5月29日至31日，市政府安委會(huì )督查組對馬和汽車(chē)輪渡有限公司等重點(diǎn)企業(yè)開(kāi)展了安全生產(chǎn)大檢查、安全隱患大排查、“打非治違”專(zhuān)項行動(dòng)和安全生產(chǎn)標準化建設工作等情況督查。
??????? 4.安徽馬鞍山慈湖高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)開(kāi)發(fā)區管委會(huì )
??????? 安徽馬鞍山慈湖高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)開(kāi)發(fā)區管委會(huì )（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“慈湖高新區管委會(huì )”）系馬鞍山市政府派出機構，與轄區企業(yè)馬和汽渡公司簽訂了安全管理責任書(shū)，建立了安全管理檔案，制定了年度安全生產(chǎn)監督檢查計劃并進(jìn)行了多次安全檢查、督促整改，督促企業(yè)落實(shí)主體責任。
??????? 自2009以來(lái)，慈湖高新區管委會(huì )按照屬地管理原則與馬和輪渡公司主要負責人簽訂了年度安全生產(chǎn)目標管理責任書(shū)，年終對馬和輪渡公司進(jìn)行考核、獎懲。按時(shí)主持召開(kāi)高新區年度安全生產(chǎn)工作會(huì )議及季度安委會(huì )，馬和輪渡公司安全生產(chǎn)負責人作為區內企業(yè)參加了會(huì )議。對馬和汽渡公司建立了安全生產(chǎn)管理檔案，對該企業(yè)基本情況、規章制度、責任制及應急預案進(jìn)行了備案。
??????? 5.馬鞍山市交通運輸局
??????? 馬鞍山市交通運輸局與長(cháng)運集團簽訂安全生產(chǎn)目標責任書(shū)，落實(shí)水上交通安全管理責任。該局編制了馬鞍山水上搜救應急預案，2012年，該局在“客運安全年”活動(dòng)中，能定期對馬和汽車(chē)輪渡有限公司進(jìn)行安全檢查；為緩解馬和汽車(chē)輪渡船舶老舊的壓力，2012年協(xié)助籌措資金定購了1艘新渡船。
??????? 6.安徽省馬鞍山市港航管理局
??????? 2009年11月，安徽省馬鞍山市港航管理局（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“馬鞍山市港航管理局”）對馬和汽車(chē)輪渡有限公司提供的材料進(jìn)行審核，依據《中華人民共和國水路運輸管理條例》、《國內水路運輸資質(zhì)管理規定》等法律、法規受理了該企業(yè)的水路運輸許可申請，主要審核該企業(yè)遞交的經(jīng)營(yíng)范圍、運力規模、組織機構、安全管理制度、專(zhuān)職人員配備、 船舶靠泊、旅客上下等服務(wù)設施等資料是否符合規定。馬和汽車(chē)輪渡有限公司《水路運輸許可證》發(fā)放符合相關(guān)標準與程序，年審有效期至2012年4月30日。
??????? 2012年2月28日，馬和汽車(chē)輪渡有限公司向馬鞍山市港航管理局提交《企業(yè)年度核查報告書(shū)》，2012年5月8日通過(guò)馬鞍山市港航管理局對企業(yè)核查。由于公司未提供齊全馬和渡104輪船舶檢驗證書(shū)、國籍證書(shū)、所有權登記證書(shū)、船員聘用合同、相應等級船舶船員適任證書(shū)等材料，馬和渡104輪船舶的年度核查未通過(guò)，馬鞍山市港航管理局未予年審。7月25日，馬鞍山市港航局工作人員電話(huà)催辦，經(jīng)辦人答復馬上來(lái)辦，但至事故發(fā)生時(shí)仍未辦理。