一、事故經(jīng)過(guò)

　　某年12月8日，廣西合山電廠(chǎng)汽機分場(chǎng)機修一班班長(cháng)潘×簽發(fā)了3號泵房10號循環(huán)水泵更換下軸承的維修工作票，工作負責人是曾×，工作人員是覃×、張×和吳×。工作票要求將10號泵電源拉掉，掛上警告牌，放干泵內積水。曾×等4人持工作票到3號泵房值班室后，交由運行當班人員執行上述安全措施。當班值班工梁×電話(huà)報告了班長(cháng)莫×，要求班長(cháng)協(xié)助工作，梁和莫先后下到3號泵房?jì)葓绦邪踩胧?，據兩人回憶：梁先關(guān)閉出口水門(mén)，并用加力桿手動(dòng)關(guān)嚴；然后兩人一齊去操作10號泵進(jìn)水門(mén)，先由梁按電動(dòng)開(kāi)關(guān)關(guān)閉，再用加力桿手動(dòng)關(guān)嚴，然后通知值班房?jì)鹊睦睢晾暨M(jìn)出水門(mén)電源。李先檢查進(jìn)水門(mén)的紅綠燈指示，見(jiàn)進(jìn)水門(mén)紅燈已滅，綠燈亮（紅燈滅，綠燈亮表示進(jìn)水門(mén)已處于關(guān)閉狀態(tài)），即拉開(kāi)電源（事故后檢查發(fā)現綠燈燈泡實(shí)際上已燒壞，且綠燈有一個(gè)串聯(lián)電阻已燒壞，當時(shí)綠燈不可能亮）。閥門(mén)關(guān)閉后，檢查發(fā)現泵體壓力指標表指示0.1MPa，且放水門(mén)已損壞，其手輪已用鐵絲捆死，無(wú)法開(kāi)啟放水。水泵運行班長(cháng)莫×將此情況告訴了曾×，曾表示：只是處理下軸承，不是加盤(pán)根，不放水沒(méi)有關(guān)系，可以工作。

　　12月8日～12日上午，檢修人員順利拆下假軸、水泵靠背輪和上軸承盒等，當擰緊下軸承盒法蘭的兩個(gè)頂絲、頂下軸承時(shí)，將下軸承頂起10mm左右就頂不起了。12日下午開(kāi)工前，班長(cháng)得知這一情況交待曾×等人試用千斤頂從下軸承底部頂出軸承，但由于千斤頂位置不夠，這一方法也沒(méi)有成功。

　　13日上午，曾×再向班長(cháng)潘×匯報了情況，潘指點(diǎn)另一方法：將連接水泵端頂蓋和下軸承底座中分面的螺栓松幾厘米后，用頂絲頂起軸承支座，只要軸承松一點(diǎn)，就可以拆出。工作人員到現場(chǎng)后，按上述方法將所有中分面螺栓松開(kāi)三厘米，再用頂絲頂軸承座，軸座上四個(gè)頂絲均受力，但軸承支座沒(méi)有離開(kāi)中分面，工作人員即用大錘輕輕敲打軸承支座法蘭，在敲打中軸承盒法蘭斷裂一小塊。上午回到班組后，曾將法蘭斷裂情況告訴了潘，潘說(shuō)沒(méi)關(guān)系。

　　13日下午，工作人員繼續將四個(gè)頂絲帶緊，再把受力的中分面螺栓松開(kāi)，頂一點(diǎn)，松一點(diǎn)，漸漸將軸承支座頂離原蓋法蘭。16時(shí)10分左右，當曾指點(diǎn)譚繼續松開(kāi)連接螺栓時(shí)，突然一聲巨響，水從泵體內將約6t重的泵蓋同大軸、軸承支座掀起，河水涌入水泵房?jì)?，迅速將整個(gè)泵房淹沒(méi)，正在運行的11、12號泵自動(dòng)跳閘，值班人員立即拉掉11、12號泵及其進(jìn)出口閥門(mén)電源。水淹泵房后除覃一人脫險外，曾、張、吳三人未能脫險，不幸溺水死亡。

　　二、事故原因

　?。?）3號泵房當班運行人員沒(méi)有按工作票上所列的安全措施將10號循環(huán)水泵進(jìn)水門(mén)正確關(guān)閉。

　?。?）檢修負責人開(kāi)工前未與運行人員共同到現場(chǎng)檢查安全措施是否正確執行，沒(méi)有將泵內積水放干，在未證實(shí)安全措施是否落實(shí)的情況下盲目開(kāi)工。

　?。?）檢修人員在工作中違章作業(yè)，明知泵內有0.1MPa的壓力，在未驗證進(jìn)水門(mén)是否已關(guān)閉的情況下，將水泵中分面的螺栓全部松開(kāi)，約有20t的作用力將泵蓋掀開(kāi)，江水迅猛涌入泵房，水淹泵房，溺死3人，這是發(fā)生事故的直接原因。

　　三、暴露出的問(wèn)題

　?。?）設備缺陷處理不及時(shí)，泵的放水門(mén)早已損壞，檢修班長(cháng)親自用鐵絲捆緊手輪而不檢修，需要放水時(shí)無(wú)法操作。

　?。?）值班人員工作責任心不強，對泵進(jìn)水門(mén)指示燈泡燒壞沒(méi)有認真檢查，信息提供不及時(shí)，該操作沒(méi)有得到及時(shí)糾正。

　?。?）違章作業(yè)，檢修工作開(kāi)始前，工作負責人、工作許可人及工作票簽發(fā)人，沒(méi)有履行熱機安全工作規程規定的安全責任。

　?。?）檢修和運行班長(cháng)沒(méi)有認真執行廠(chǎng)部制訂的班長(cháng)崗位責任制。熱力機械工作票格式不符合部頒規定。

　?。?）運行和檢修管理混亂。

　　四、防范措施

　?。?）完善水泵操作制度實(shí)施細則。

　?。?）逐步將泵房?jì)人眠M(jìn)口閥門(mén)暗桿改為明桿，在未改前裝閥門(mén)開(kāi)度指示器。

　?。?）循環(huán)水泵進(jìn)水門(mén)增加一個(gè)放水閥門(mén)。

　?。?）吸取事故教訓，在職工中開(kāi)展安全教育。

　?。?）加強水泵檢修和循環(huán)水泵運行人員培訓，制訂具體的培訓計劃。

　?。?）嚴格執行安全規程規定，設備發(fā)生缺陷要及時(shí)處理，杜絕違章作業(yè)。